不做腎穿刺，抽血也能診斷的腎病？膜性腎病了解一下
宋岩 腎上線
腎臟病的類型多種多樣，而腎穿刺活檢是判斷腎病類型的金標準，腎穿刺活檢給患者的治療提供了重要的指導方向。
但除了腎穿刺這種有創的手段外，隨著醫學的進步，現在抽血檢查也能診斷相當一部分的膜性腎病。
結合CJASN雜誌近期發表的相關病例，有請宋岩老師為我們詳細講解。
血清PLA2R檢測
診斷原發性膜性腎病
患者，49歲中年男性，因為血尿、蛋白尿、左下方腰痛、雙腳浮腫去醫院看病。超聲檢查沒有發現深靜脈血栓，隨後進一步CT檢查顯示左腎靜脈血栓，於是給予抗凝治療。
生化檢查：血肌酐109.6umol/l（1.24mg/dl），白蛋白29g/l，總膽固醇11.71mmol/l（453 mg/dl），尿蛋白肌酐比5200mg/g，感染篩查乙肝、丙肝、HIV均為陰性，抗核抗體，類風濕因子，補體C3、C4，腫瘤標誌物等均為正常。
下一步怎麼辦？
1）先腎穿刺確診？但是，患者有深靜脈的血栓，抗凝治療中，如果腎穿刺，患者得承擔比較大的風險。
2）根據醫生的經驗摸著石頭過河？患者是個中年男性、腎病綜合征起病，大量蛋白尿合併低蛋白血症、高脂血症，同時還有深靜脈血栓形成，這些特點綜合考慮，比較符合原發性膜性腎病的發病特點，但如果不是呢？
因為有了血清抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）的檢測，給了臨床醫生第三種選擇，先抽血檢查血清PLA2R。
對抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）的深入認識，是膜性腎病研究史上的一個里程碑。
M型PLA2R是一種在腎小球足細胞高度表達的跨膜受體，被認為是引發原發性膜性腎病的主要抗原（其他抗原如THSD7A，占的比例小得多）。當膜性腎病患者循環中的抗體穿過腎小球基底膜，攻擊表達在足細胞上的抗原，在足細胞膜上形成免疫複合物，繼而激活補體，可導致足細胞損傷和蛋白尿。因此，結合臨床表現以及血清中檢測到PLA2R陽性，可以比較明確的診斷為原發性膜性腎病。
這位患者後來檢測抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）為陽性，160。
給予激素、環磷醯胺的治療方案6個月後，這位患者病情達到完全緩解，肌酐89.2umol/l（1.01 mg/dl），白蛋白41 g/l，總膽固醇4.5mmol/l（175 mg/dl），尿蛋白肌酐比225 mg/g，PLA2R轉為陰性。
這個病例高度強調了PLA2R檢測作為一種無創性的手段，對膜性腎病診斷的意義。（如果當初這個患者PLA2R檢測為陰性的話，也沒辦法完全排除膜性腎病，因為20-25%的原發性膜性腎病這個檢查是陰性，那麼他可能就需要頂著風險進行腎穿刺來決定下一步治療方案。）
雖然，PLA2R檢測不能完全替代腎穿刺檢查，因為除了診斷的需求以外，腎穿刺還可以提供患者的其他重要信息，但是對於一些腎穿刺風險比較大、或者是腎穿刺有禁忌，PLA2R血清檢測無疑為臨床醫生提供了重要的診斷價值。
血清PLA2R檢測
對膜性腎病治療的指導
一個20歲的年輕女性，眼瞼和下肢浮腫6個月後，去醫院檢查發現尿蛋白3+，血肌酐50umol/l，總膽固醇6.8mmol/l（263mg/dl），24小時尿蛋白定量4300mg（4.3g），紅斑狼瘡、肝炎、HIV等繼發性檢查均為陰性。腎穿刺活檢顯示：膜性腎病，PLA2R免疫熒光染色陽性。當時她就診時的醫生建議使用免疫抑製劑他克莫司治療，她希望再徵求一下其他醫生的意見。
於是給她進行了血清PLA2R檢測，結果抗體水平是64。為什麼已經腎穿刺確診，血清PLA2R檢測依然重要呢？
因為：
1）膜性腎病有一部分患者自發緩解的傾向比較大，一般來說，通常患者血清PLA2R的值很低或者是陰性，預示著這個患者可能是比較輕微的膜性腎病，自發緩解的可能性比較大。
2）通過對PLA2R連續連續監測，可以指導免疫抑製劑的使用、調整和停用。
於是先就給予這個患者相對保守治療的方案同時密切觀察，使用賴諾普利、阿托伐他汀以及呋塞米治療，她的浮腫逐漸消失。3個月後複查血肌酐穩定，但24小時尿蛋白上升到5.9g，白蛋白20g/l、總膽固醇6.87mmol/l也一點沒有好轉。
從發病到這會已經9個月過去了，患者的蛋白尿、低蛋白血症完全沒有緩解的跡象，如果按照國際指南對膜性腎病的治療規範→原發膜性腎病的診療規範總結（之一），需要給她使用免疫抑製劑了。
但是，這時監測她的血清PLA2R已經降至32。一般而言，PLA2R滴度低的患者預示著自發緩解的可能性比較大，這時檢測她的PLA2R已經降至原來的一半，於是繼續給她保守治療，等待。
功夫不負有心人，在接下來的保守治療和觀察中，PLA2R進一步下降，她的臨床指標也跟著緩解，近期的24小時尿蛋白已降至1g，血白蛋白上升到了33g/l。
通常來說，PLA2R持續陰性的患者，預示著保持緩解的可能性比較大。而如果PLA2R滴度上升，即便膜性腎病的臨床指標已經緩解，預示著這個患者很可能會複發，需要引起臨床醫生的高度重視。
宋岩醫生
參考文獻：
Andrew S. Bomback.Management of Membranous Nephropathy in the PLA2R Era.CJASN
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