洗脫皮的手，到底怎麼破？

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每個人一生中或多或少都曾經有重複性、強迫性的想法或行為出現過，但這不表示我們都有強迫症。例如腦海里卡了一首歌重複地播放，但我們可能很喜歡那首歌，不覺得這樣對自己的生活或情緒有什麼影響；或者是我們可以忽略它，把它當成背景。那到底什麼樣的強迫思維和行為被定義成一種「病」呢？ 這些重複的想法跟行為必須到了非常極端的地步，佔據一個人生活中大部分的時間與精力，知道這些想法跟行為並不合理，想要停止卻無法停止，造成一個人很大的困擾與苦惱。

強迫症跟焦慮感密不可分，主要分成強迫思維與強迫行為兩個部分。

強迫思維

強迫思維是指持續不斷、重複發生的想法、衝動或影像。例如有些人也知道這些想法是不理性或沒有道理的，但自己無法停止不去想。強迫思維的內容因人而異，但通常是當事人認為違反道德、冒犯他人或不被社會接受的。常見的強迫思維有幾種：傷害、與性相關、污染、以及冒犯褻瀆。

例如害怕自己會被細菌病毒污染而生病；害怕自己會傷害自己的寶寶；擔心自己做飯時沒檢查好，而讓碎玻璃被丈夫吃下去劃破食道；看到女性時會想要摸對方下體等等。

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強迫行為

強迫行為是重複性、儀式性的行為或心理活動，當事人知道做這些行為沒有意義或超出了合理的範圍，但無法剋制自己。

例如有些人喜歡每次洗手都要用肥皂、漂白劑、酒精這樣的順序清潔一遍，每次洗手的程序大約要花上十分鐘到半小時。他自己知道這樣做不合理，也看到自己的雙手因為過度清潔而嚴重脫皮龜裂，但無法停止這樣的行為。

強迫症就發生在例如摸了門把以後馬上要洗手，因為不洗手感覺自己的手很髒心情很焦慮，必須立即洗手來降低這種焦慮，潔癖是一種大家很熟悉的強迫症。

以往認為強迫症的呈現可以只有單純的強迫思想，而不一定要有強迫行為伴隨，但近期的研究發現，九成以上有強迫思想的患者同時也都會有強迫行為(Leonard & Riemann, 2012)，只是有些強迫行為屬於心理活動，比較不容易被外人觀察到，例如一有拿刀刺殺親人的念頭，就會心裡反覆念著六六大順、六六大順這個詞六遍。不多也不少，就是要六遍。這種也算是強迫行為。

強迫症是一種惡性循環。研究發現有強迫症的人有兩個特點。

第一是自責。例如，「我真的沒救了」、「我怎麼這麼笨」。

第二是會使用沒太大用處的方法來壓抑自己的強迫做法。

這兩個特點導致了強迫症的惡性循環，使得強迫症難以停止。強迫思考的發生原本是中性的，是我們對這樣的思考做出了負面評價之後才引發了焦慮，而這樣的焦慮會加強儀式性行為的產生。有強迫症的人為了解除焦慮而採取的行為是無效、或只有短暫效果的，因此必須不斷重複執行。減少這兩個部分可以打破循環，讓自己練習不對念頭與想法產生負面評價，或是練習即使有了這樣的負面想法，不對其做出反應，焦慮也會隨著時間慢慢下降。

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下面請大家開始做筆記（敲黑板！）

我在這裡教大家如何自行運用有醫學實證基礎的暴露不反應(Exposure and Response Prevention, ERP)方式來減輕強迫狀態。

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第一、記錄自己的強迫症。

自己做個如下方的表格，強迫症一發生時就記錄發生的時間、情境、自己強迫思想為何、害怕或焦慮的程度、以及相對應做出的強迫行為是什麼。記錄一個禮拜。

時間

觸發情境

強迫思維

害怕焦慮的程度

(0 ~ 10, 0代表完全不害怕，10代表極端害怕)

強迫行為

6/1

上午8:30

在等車要去上班時，身旁的人隨地吐了一口痰

這痰里的細菌會隨空氣傳遞，我會被感染，全身都會被沾到，然後還會傳染給我的家人

9

馬上回家把身上所有衣物都換下來丟去清洗。自己也去洗頭洗澡。

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表格一 強迫症記錄表

由於一天中可能會有很多機會出現強迫思想與行為，建議一開始時每天可以記錄三到五個焦慮程度不同的狀況，以便接下來由最輕微的開始做暴露不反應練習。

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第二、建造一個焦慮害怕階梯。

一個禮拜後我們就有了很豐富的紀錄，可以看到在不同時間、情境下會被觸發什麼樣的強迫思想，還會做出什麼樣的強迫行為，也可以看到自己強迫思想的焦慮程度。接下來就是利用這樣的紀錄建造出一個由低焦慮到高焦慮的階梯，預備之後從最低焦慮的強迫行為開始做暴露不反應。將同一類的害怕（好比說怕臟這個主題）放在一起，例如你也許發現自己在家裡開門要握門把的焦慮程度比較低，大約是3分，但跟別人握手的焦慮程度為7分，那麼在接下來做練習時，就從焦慮程度低的握門把開始練習。你可以參考下面的範例列出自己由低至高的階梯層級。

強迫癥狀主題：不斷地重複清潔

具體的暴露情境

焦慮害怕程度（0 – 10）

暴露不反應治療順序

握過家裡的門把開門後馬上洗手

3分

1

借用辦公室同事的筆寫字後會用酒精消毒自己的手跟辦公桌

5分

2

在餐廳使用店家的餐具前會不斷擦拭

7分

3

碰到身旁的人隨地吐了一口痰，馬上回家洗頭洗澡，把身上的衣物換下來清洗

9分

4

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表格二 焦慮害怕階梯表

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第三、開始慢慢爬階梯，這是最重要的一步，請仔細閱讀。

這個步驟是刻意將自己放在會引起強迫行為的情境中，然後阻止自己做出以往會做出的反應。

一開始選擇要克服的情境應該是焦慮害怕程度最低分的情境，例如握過家裡門把後要馬上洗手那就可以從握過家裡門把後五分鐘內不洗手開始練習。

當開始練習暴露不反應時，可以觀察記錄自己的焦慮害怕程度。

一開始不洗手時，焦慮有多高（也許是8分），然後第三分鐘時自己的焦慮變化（也許還是8分，也許會發現它降下來變成6分），到第五分鐘時焦慮又變成幾分（也許是5分）。

藉由這樣的過程讓自己有機會看到，原來即使不去回應自己的焦慮害怕，不去做出強迫行為，那種焦慮感也會隨著時間自然減少！

等到自己可以五分鐘內不洗手時，焦慮程度也只有1分或甚至沒有時，就可以將五分鐘延長到十分鐘、十五分鐘、半小時，甚至更長時間都不洗手。

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這個階段由於是將自己暴露在一個引發焦慮的情境，因此要提醒自己不要逃避或以其他方式來破壞自己的練習，

例如不要告訴自己說：

「可是我現在要吃飯了，吃飯前要先洗手。」

然後就替自己開個例外。也不要想說：

「不能洗手，用濕紙巾擦手應該不算吧！」

讓自己儘早面對自己的焦慮與恐懼來做練習，才會更快體會到原來不做反應，焦慮感還是會自行下降的。

另外做這些練習時要記住，對自己要有耐心，慢慢來，因為焦急或責備自己只會增加壓力，反而造成強迫癥狀更加嚴重。

如果你發現自己在做練習時有困難理解，或是不確定自己訂的步驟細節，可以尋找治療強迫症有經驗的諮詢師，跟他一起合作討論執行這樣的練習。

強迫症與相關疾患雖然在精神疾病診斷與統計手冊第五版中、從以往的焦慮疾患類別中獨立出來自成一個類別，但是焦慮依然是強迫症的重要特徵。讓自己了解在這些擔心害怕、一堆身體不舒服的感覺背後，其實都有一個叫做焦慮的怪獸在促發這些想法感覺是重要的。有時生病是認識自己、接納自己的一個契機，因為人生並不是完美無菌的，也不可能是如此，重點是我們要用什麼樣的態度面對這樣不完美的人生。當我們越能接納自己與人生的不完美，就越會發現強迫症沒有欺壓我們的著力點了。

【參考文獻】

1. Leonard RC, Riemann BC. The co-occurrence of obsessions and compulsions in OCD. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2012;1:211–215.

2. 湯華盛、黃政昌（2005）。《薛西佛斯也瘋狂－強迫症的治療與認識》。台北：張老師文化。

【強迫症相關電影推薦】

《愛在心裡口難開》（英語：As Good as It Gets），1997年上映。

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