緊急氣管切開，功夫在搶救之外

秦衛華，主任醫師

聊城二院華美院區急診科、ICU主任

2018年6月16日華美院區急診科來了一位非常緊急的患者，端坐呼吸，顯著吸氣性呼吸困難伴喘鳴，雙手抱頸呈「V」字形，考慮患者為急性喉部梗阻，立即行氣管切開——

——將病床搖高，患者倚靠在床上，消毒，鋪無菌巾，切開皮膚，氣管穿刺、置入導絲，撐開氣管，置入氣切套管，充氣囊、固定，手術一氣呵成，5分鐘搞定，患者呼吸困難立即緩解。

急診科經常遇到上氣道梗阻的患者，根據病情的不同，上氣道異物者可採用海姆里克腹部衝擊法（Heimlich Maneuver）搶救，搶救無效或機械性梗阻者需採用緊急環甲膜切開或氣管切開搶救。

《急診氣道管理中國專家共識（2016）》對緊急環甲膜切開或氣管切開搶救推薦級別是相同的，但環甲膜切開僅在緊急搶救時應用，氣管切開手術較環甲膜切開更常用，臨床醫生對氣管切開掌握的更熟練，下面介紹一下緊急氣管切開的要點和注意事項。

常規氣管切開手術時患者應該平卧，肩部墊高，但患者窒息時無法平卧，可將病床搖高，患者背靠床擋，去枕，暴露氣管。為防止手術患者進一步窒息，可一邊用面罩加壓通氣，一邊切開，但患者常常不能耐受面罩，可應用利多卡因、付腎素、布地萘德霧化面罩吸氧，對喉水腫者有一定效果，並儘快開始手術。如患者病情太緊急，來不及氣管切開，可緊急在第一軟骨環下方用多個16號針頭刺入氣管，增加氣體交換量（單個針頭起不到作用），並可接氧氣管吸氧；並儘快氣管切開。

頸部血管往往豐富，氣管切開術中穿刺針容易損傷血管，如手術不緊迫，建議徹底止血後再擴張氣管，如時間緊迫，需注意不要讓血流入氣管內，迅速置入氣切套管，充氣囊，接呼吸機，OK。頸前一般無大血管，只要血不流入氣管，很快會止血的。筆者曾有一例患者氣切後血氧迅速下降，吸痰無效，後來左側翻身後用力拍背，從氣管內吸出大血塊後缺氧立即緩解。

另外需注意尋找喉梗阻的原因，我見過的原因有異物阻塞氣道：腦梗塞患者吃橘子時橘瓣掉入口中，阻塞氣道等；咽腔粘膜脫垂，阻塞聲門；聲門處腫瘤；急性喉炎，喉部嚴重紅腫導致聲門狹窄；咽部軟組織增生，導致氣道梗阻；義齒卡在聲門處；筆帽等異物進入氣管；曾經做過氣管切開後氣管狹窄等。

如果條件允許，我術後常規用喉鏡或氣管鏡檢查一下咽腔。此例患者10餘年前因甲狀腺癌行根治術，此後因腫瘤複發又做過三次手術，並行多次放療，入院時頸部硬結，解剖結構不清，一年前出現咳嗽、胸悶癥狀，近2日突然呼吸困難加重，在數家醫院就診，均認為應該氣管切開，但均認為該患者手術風險巨大，不敢手術，一天以後經朋友介紹急來我院，成功獲救。術後行內鏡檢查發現患者喉部嚴重水腫，聲門幾乎不開放，考慮可能的原因：

1.患者腫瘤侵犯喉上神經，導致喉功能不全;

2.嗆咳，噁心，胃液返流，誤吸，導致喉部化學性炎症；

3.患者放療對喉上神經及喉部軟組織的損傷，導致局部放射性炎症及功能受損；

4.手術本身對喉上神經的損傷。下圖為內鏡下喉部檢查情況截圖：

對緊急氣道的搶救，是急診科醫生必備的技能之一。首先要有深入的認識，馬上能判斷病情的危險性，並果斷手術；平日有紮實的基本功，最好同時具備常規開放手術和微創手術的經驗，對頸部解剖、氣管切開手術的步驟、可能出現的併發症非常了解，並能夠及時預防和正確處置，緊急氣管切開，在相關教科書上都有描述，但能夠在5分鐘內迅速完成的醫生著實不多。

緊急氣管切開，手術小，關係大，一招救命，一招奪命，功夫在搶救之外。

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