陳海泉教授：將肺癌微創治療做到極致，附贈一個術後精準隨訪利器！

陳海泉教授首提肺癌微創手術三大優化策略！

記者丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任陳海泉教授領銜的研究團隊歷時多年攻關，在美國胸心外科著名雜誌JTCVS（Journal of Thoracic and CardiovascularSurgery）近期先後發表3篇論著，聚焦早期肺癌手術治療及中晚期肺癌綜合治療，基於肺癌微創3.0理念，提出了多項持續優化治療的策略。

並在美國胸外科雜誌CHEST發表1篇論著，建立了針對特定部位的Ⅰ-Ⅲ期非小細胞肺癌術後複發預測模型。

一

I期肺癌，腔鏡手術優於微創開胸

隨著人們肺癌早期篩查意識的不斷增強，外加檢查設備的靈敏度越來越高，目前被診斷為肺癌的術前病人中，約有70%為早期肺癌。對於早期肺癌患者的手術方式選擇，臨床上普遍有兩種選擇。一種是胸腔鏡下的肺葉切除，另一種是微創開胸手術。

所謂微創開胸手術是指小切口保留肋骨的開胸手術。相較於這兩種較為普遍的早期肺癌手術方式，到底哪一種更能讓患者最大程度生存獲益且生活質量最佳？

針對這一問題，陳海泉教授領銜的團隊從問題入手，回顧了 2009年至2014年1083位早期肺癌（TI期）隨機接受微創開胸手術或胸腔鏡下肺癌手術的患者。研究表明，胸腔鏡下肺癌手術相比較微創開胸手術，顯著降低了患者的術後胸管引流量，總住院時間和短期術後併發症率，同時具有與微創開胸手術相同的長期生存期。

該研究同時認為：

• 在長期預後方面，胸腔鏡下肺癌手術患者5年無病生存率為79%，微創開胸手術患者為73%；

• 胸腔鏡下肺癌手術患者5年總體生存率為89%，而接受微創開胸手術患者為84%。

• 胸腔鏡下的肺癌手術比微創開胸手術具有一定的優勢，此外，胸腔鏡下肺癌手術平均住院日為6天，比傳統微創開胸手術少了1天。

陳海泉教授認為，此項研究對於臨床具有重要的指導意義。今天我們團隊拿出循證醫學的數據，有力地證明了胸腔鏡下肺癌手術對於早期肺癌的諸多優勢。

芝加哥大學普利茲克醫學院外科學著名教授Seth B. Krantz為該項研究專門配發述評：

這項研究非常簡潔直接地給出了清楚且令人信服的答案，胸腔鏡手術與微創開胸術相比具有更好的短期預後和相似的長期預後，應成為治療Ⅰ期肺癌患者的標準方法。

二

早期肺癌，淋巴結清掃因人而異

早期肺癌患者往往不存在縱隔淋巴結轉移，這類患者是否仍需進行縱隔淋巴結清掃目前尚未定論。前期研究，陳海泉教授團隊在國際上首次提出術中冰凍診斷的原位腺癌及微浸潤腺癌是行亞肺葉切除的精確指征。研究於2016年發表在國際腫瘤學頂級期刊JCO雜誌上，並於2017年寫入ESMO肺癌診治指南。

隨後，陳海泉教授進一步研究了術中冰凍病理在淋巴結清掃中的指導價值。

研究團隊系統研究了2008年至2015年間2598例在復旦大學附屬腫瘤醫院接受手術並行系統性縱隔淋巴結清掃的肺癌患者。研究發現：術中冰凍病理提示為原位肺腺癌、微浸潤肺腺癌、貼壁亞型為主型肺腺癌的三類患者均沒有縱隔淋巴結轉移。

基於大樣本的臨床數據分析統計和回顧，陳海泉教授團隊創新性地提出了「選擇性縱隔淋巴結清掃術」的理念。「這也就是一個臨床手術的新標準，告別了過去無論分期分型全部行完全縱隔淋巴結清掃，避免過度治療情況的發生。」陳海泉教授說。

研究發現，對上文所述的四類肺癌患者行選擇性縱隔淋巴結清掃與行完全性縱隔淋巴結清掃具有相同的預後，5年無複發生存率與總生存率高達98%以上，並且術中冰凍病理與術後石蠟病理的診斷一致率高達89%，這就證明病理診斷能夠在術中指導淋巴結的清掃範圍。

陳海泉教授認為，對於術中冰凍病理提示為低危肺腺癌患者，可以行選擇性淋巴結清掃來減少系統性創傷，並以此建立了基於術中病理診斷的縱隔淋巴結清掃標準和範圍。

對於這一研究，杜克大學醫學中心胸外科國際著名教授Thomas A. D』Amico在配發的述評中表示：

這項手術策略雖然目前來看頗具爭議，部分技術細節有待精確。但是從長遠來看，當客觀條件都具備時，選擇性淋巴結清掃術將會極大提高早期、低危肺癌患者生存預後。

三

中晚期肺癌，先手術後化療效果好

在中晚期肺癌診治中，特別是IIIA期肺癌的治療策略制定環節，究竟是「手術+化療」還是「化療+手術」療效更好，由於這類患者疾病的複雜性和異質性，目前在臨床中沒有統一的標準，國際指南推薦的「化療+手術」的新輔助治療策略也沒有充分的循證醫學證據。

為此，陳海泉教授團隊瞄準了這塊「硬骨頭」。研究團隊收集了從2006年至2013年間668例在復旦大學附屬腫瘤醫院治療的IIIA期肺癌患者。通過系統性的研究後發現：

通過術前嚴格的篩選，影像學上淋巴結陰性或單站淋巴結腫大的患者，先進行手術然後再做化療的治療策略能夠給予患者較好的生存預後，5年無複發生存率21%以上，5年總生存率43%以上。

陳海泉教授表示：

復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科針對IIIA期肺癌患者，建立了一套系統完善的診療策略。首先是對於術前影像學診斷為無淋巴結腫大或單站淋巴結腫大的肺癌患者先直接進行根治性手術治療，然後在進行術後輔助化療。

正是通過兩個治療方式前後順序的更換，促使復旦大學附屬腫瘤院IIIA期肺癌患者總體5年生存率高達43%，遠高於國外指南推薦的先接受新輔助化療然後在進行手術患者小於30%的生存率。

復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科針對IIIA期肺癌患者，建立了一套系統完善的診療策略。首先是對於術前影像學診斷為無淋巴結腫大或單站淋巴結腫大的肺癌患者先直接進行根治性手術治療，然後在進行術後輔助化療。

研究刊發之後，義大利IstitutoNazionale Tumori, IRCCS, Fondazione G.Pascale胸外科著名教授Gaetano Rocco為該項研究配發述評認為：

這項研究具有非常重要的意義，手術在治療局部晚期肺癌的重要性作為一個新的亮點被引起重視。

該研究明確了系統充分的淋巴結清掃與病理分析對局部晚期肺癌患者預後的重要性。更重要的是，這項研究讓我們對既往的腫瘤診療規範、臨床指南提出了反思，臨床醫生應該突破思維的束縛，進一步研究直接手術的治療策略在局部晚期肺癌中的作用和意義。

四

一個利器，精準預測NSCLC術後複發模式

非小細胞肺癌術後的複發是影響患者長期生存的主要障礙。合理的術後隨訪有助於早期發現疾病複發，並及時予以干預治療。

理想化的隨訪應當針對高危的複發部位採取相應的影像學檢查手段以利於早期檢出複發，而對於低危的複發部位則應當避免不必要的檢查。然而，目前國內外仍缺乏術後隨訪策略的共識。因此，陳海泉教授團隊建立起了針對特定部位的非小細胞肺癌術後複發預測模型。

研究的建模數據為2017例2008年4月至2015年2月在復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科接受根治性手術切除的Ⅰ-Ⅲ期肺鱗癌或腺癌（排除原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁亞型腺癌）患者。研究的排除標準包括惡性腫瘤病史、新輔助治療史、姑息性切除、切緣陽性以及因手術併發症死亡。

根據部位及隨訪所採用的檢查手段，我們們將複發細分為胸部複發（胸部CT）、腹部複發（腹部超聲）、頸部複發（頸部超聲）、腦部複發（腦MRI）以及骨複發（骨掃描）。研究的外部驗證數據為3308例上海市胸科醫院接受手術的Ⅰ-Ⅲ期肺鱗癌或腺癌患者。

該預測模型包含吸煙史、腫瘤病理類型、腫瘤大小、脈管侵犯、胸膜侵犯和病理分期等預測變數。該模型具備以下4個亮點：

（1）該預測模型能夠分別計算不同部位的複發概率，有利於不同影像學檢查措施的選擇。

（2）既往的預測模型大多只能計算「靜態」的複發風險，如術後3年的複發風險、5年的複發風險等。

然而，舉例來說，兩位同樣在術後第1年前來複查的患者，其中一位曾經在術後半年接受複查並且結果為陰性，而另一位術後從未接受複查，那麼對於這兩位患者來說，他們的複發風險是不一樣的。該預測模型能夠根據末次陰性隨訪時間和本次隨訪時間，結合貝葉斯公式計算「動態」的條件複發概率，更加符合臨床實際。

（3）該模型簡單易用，只需在網址為"http://nsclc.cn/"的網頁上選擇或輸入相應的臨床病理信息，點擊「 Calculate」按鈕就能生成總體複發概率和不同部位的複發概率。

（4）最重要的是，該預測模型具有較高的預測準確性。無論是在建模資料庫還是外部驗證資料庫中，該模型對於總體複發風險以及不同部位複發風險的預測準確性均超過70％，部分接近80％。

該網頁版預測模型能夠精準頇測非小細胞肺癌術後的複發模式，對於幫助臨床醫生制定個體化的隨訪策略具有重要意義。

人物介紹

陳海泉 教授

復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任，胸部腫瘤多學科診治組首席專家、肺癌防治中心主任

美國AATS會員，美國STS國際理事

中國醫師協會胸外科分會副會長

中國抗癌協會肺癌專業委員會常委

中國抗癌協會食管癌專業委員會常委

中華醫學會胸心血管外科學分會委員

上海市抗癌協會胸部腫瘤委員會主任委員

上海醫學會胸外科分會副主委

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