DRGs來了 如何做好病房護理？

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是一種病例組合方式。它以疾病診斷為主要分組依據，同時兼顧手術、操作以及患者年齡、併發症、伴隨疾病等因素影響，既考慮了疾病的嚴重程度和複雜性，又考慮了醫療需要和醫療資源消耗量，將同質病例組合成組，同組病例可直接比較，不同組病例經過風險調整後也可進行比較 [1]。在北京市平谷區新農合「疾病診斷相關分組-預付費制」試點取得初步成效的基礎上[2]，2016年1月北京懷柔醫院啟動了新農合患者按DRG付費改革工作。該院為適應按DRG付費改革，推行以DRG為驅動的病組管理[3]，使病房護理工作面臨了新挑戰：如何適應科室工作模式調整，如何開展護理成本控制，如何配合抓好病案首頁質量等。本研究結合該院實踐，進行了總結與介紹。

1引入DRG病組管理理念

第一，梳理科室收治患者DRG病組情況，根據80/20法則，明確重點病組，針對性安排護理工作，強化了與疾病特點的結合。具體做法有：

（1）明確重點病組。從腫瘤科2015年新農合病例涉及的57個DRG病組中，根據出院病例數佔比，明確重點DRG病組12個。這12個DRG病組，僅佔57個DRG病組的21%，但其出院病例數占科室全部新農合出院病例數的80%。見表1。

表1 2015年科室新農合病例重點DRG病組

（2）修訂臨床路徑。12個重點DRG病組均為可以擇期診治的病組，比較適合實施臨床路徑管理[4]。其中，有7個DRG病組次均費用高於支付標準，即出現虧損，為此，科室醫護骨幹共同討論修訂了臨床路徑。同時，護理團隊對12個重點DRG病組制定了臨床護理路徑。

（3）12個重點DRG病組中，僅1個DRG病組沒有合併症與伴隨症，因此，護理中除關注腫瘤診斷治療護理外，還要關注合併症與伴隨症護理，同時有預見性地做好危重患者護理工作。

第二，由於可以通過入院信息進行DRG預分組，故根據DRG病組信息，簡化了與疾病特點結合安排護理工作的過程。具體做法有：

（1）DRG分組規則兼顧疾病診斷、疾病治療和患者個體特徵3方面信息，根據DRG病組制定護理計劃，相比僅按照疾病診斷制定護理計劃，更加全面、周到。

（2）各DRG病組的權重值直接反映醫療資源消耗情況，同時間接反映該組疾病診治技術難度。因此，可以根據DRG病組權重值，安排相應能級的護理人員擔任責任護士。

2調整科室運營模式

根據按DRG付費改革政策要求，本著提高運營效率與效益的原則，調整了部分DRG病組運營模式，推進了腫瘤化療日間病房和腫瘤臨終關懷病房工作。

日間病房是集醫療、護理、醫技、管理、服務和社會工作等為一體的集約化、高效率、低成本的現代醫院運營管理手段。隨著腫瘤化療醫療與護理技術的成熟，國內外普遍開展了腫瘤化療的日間病房工作[5]。其收治對象通常是活動自如、神志清楚、具有明確的治療方案且無嚴重併發症的患者。以腫瘤化療日間病房工作為核心，利用門診資源和信息化支持完成化療前的輔助檢查，利用醫療聯合體資源完成化療後的短期觀察和長期照顧。通過這些資源的有效利用，降低了腫瘤內科病房的運營成本，提高了工作效率。在實踐中，科室護理團隊配合醫療制定了腫瘤化療日間病房臨床護理路徑，在出入院服務、病情評估、健康宣教、出院隨訪、心理舒緩等方面形成了標準化護理。

臨終關懷病房集合了無痛病房、舒緩照顧和敘事醫學等體現醫學人文的醫療技術，可以幫助腫瘤終末期患者有尊嚴地、有家屬陪伴地度過人生的最後階段[6]。對於城市遠郊區域醫療中心而言，腫瘤終末期患者的臨終關懷病房服務有較大市場需求。這項工作既可以充分利用日間病房節約資源，又可以為年齡較長的護理人員提供新的職業發展方向，同時還給醫院帶來了特需服務收入。在實踐中，科室護理團隊全員接受敘事醫學培訓，選派年齡較長的護理人員學習無痛病房規範、臨終關懷技術，調整床位設置，開設臨終關懷病房；醫院配套修訂了床位使用率、特需病房等績效考核制度，鼓勵科室調整運營模式。

3選擇適宜靜脈輸液技術

靜脈輸液藥物治療是腫瘤內科最重要的治療手段之一。靜脈輸液護理成本控制既要考慮建立成本，也要考慮維護成本；既要考慮靜脈輸液通路耗材成本，也要考慮護理人力成本；既要考慮正常狀態所需成本，也要考慮處置患者輸液不良反應和相關併發症成本，甚至要考慮處理護理人員出現針刺傷的成本等[7]。

基於腫瘤內科患者的特殊性、靜脈輸液技術的專業性以及靜脈輸液護理成本控制的複雜性，科室護理團隊採取了以下措施：（1）根據患者個體特點，選擇合適的靜脈輸液技術。例如：對病情穩定需要長期化療患者，採用靜脈輸液港或PICC技術；在搶救患者時，需要開通多個靜脈通路，可以選用單次靜脈輸液通道技術。（2）根據患者群體特殊性和控制成本複雜性，選擇靜脈輸液各類耗材品種。（3）建立靜脈輸液耗材登記制度，減少浪費。（4）定期進行靜脈輸液各類耗材的數據分析，總結各類耗材品種的經濟性、採用靜脈輸液技術的適宜性以及是否存在浪費現象等。

4配合抓好病案首頁質量管理工作

病案首頁信息是DRG分組的最重要的依據，也是按DRG病組付費的最重要的依據[8]。病案首頁信息中，診斷信息與手術治療信息是最專業、最核心的部分，醫師填寫時容易忽略護理診斷（如壓瘡或跌倒）和護理操作（如PICC），需要責任護士與主治醫師加強溝通；患者一般情況和基本就診信息包含患者身份識別、支付類型、特殊治療單元使用（如ICU和呼吸機）、患者轉歸和護理級別等，責任護士由於熟悉患者及其就診過程，是最好的複核人員；醫療費用信息部分大多由醫院醫囑信息系統導入，在醫療費用38項分類中，責任護士應關注並核對與護理相關的6類費用信息，即護理費、護理治療費、監護及輔助呼吸費、治療用一次性醫用材料費、床位費和輸氧費等。

為了保證DRGs病組付費改革順利運行，嚴格的病案首頁督導必不可少。督導組根據醫院報告的電子病案首頁信息進行篩選，選取存疑病例從醫院信息系統和紙質病案信息兩方面進行核實。這就要求護理人員使用護理信息系統和書寫護理病歷時，認真核對信息，尤其是與病案首頁相關的信息，避免出現病歷未記載或信息不一致現象。這也成為護理文書設計與質控檢查的新的關注點。

5討論

支付方式改革會帶來醫療服務供給改變，也會帶來各方利益調整。科室新農合病例按DRG病組付費運營情況提示，醫療服務供給發生了改變，見表2。

表2 2015年和2016年科室新農合病例運營情況比較

2016年與2015年相比，病例組合指數（CMI）提高0.03，說明收治患者疾病診治技術難度提高；次均費用雖然有所增加，但對照11家同級別醫院新農合病例同DRG病組均費，由高91元變為低568元，說明次均費用增長幅度低於同級別醫院水平；次均費用對照新農合按DRG病組付費支付標準，由有虧損變為持平，說明次均費用增加僅是因為病組結構調整，同一DRG病組均費有所降低。

雖然通過科室人員努力，醫療服務供給改變，促使運營情況趨好，但面對按DRG病組付費改革，病房護理管理仍有很多困惑。表現有3：

第一，近年來，隨著靜脈輸液技術、慢性傷口管理技術等護理技術的提升與護理設備的推廣使用，護理耗材雖然單價低，但用量大、適用面廣，造成其費用呈現快速增長趨勢。在實踐中，單純追求應用廉價的護理耗材，患者護理質量可能受到影響，同時對護理技術提升造成一定阻礙。科室摸索了選擇適宜靜脈輸液技術的經驗，也借鑒了此領域的研究結果[9]，但需要一段時間的總結、比較和分析，才能形成適合本地區政策與本科室業務特點的應用規範。

本次按DRG病組付費改革政策是「全病組、全費用」，具體而言，就是即便患者願意自費使用某些項目，住院總費用也不能超過支付標準。從基本醫療保險費用控制與減輕新農合患者疾病負擔角度看，是有益的。但從少數經濟條件較好的新農合患者角度看，可能限制了其選擇更優醫療服務的機會。目前，按DRG病組付費改革尚未和補充型商業醫療保險銜接，且本地區的補充型商業醫療保險均採用團購形式，零散的新農合患者無法購買，建議在政策修訂時可以考慮。

第二，本次按DRG病組付費改革政策是「承認現狀、結餘留用、結構調整」，具體而言，就是既不考慮當前醫療服務價格體系存在的結構不合理，也不考慮不合理的醫療服務供給，僅按照當前的醫療服務費用水平進行支付；通過「結餘留用」政策，調動醫院管理者和醫務人員的積極性，控制醫療服務成本；經過一段時間的醫療服務費用的「結構調整」，為醫療服務價格調整提供數據支持。在實踐中，醫護人員均擔心費用控制到位後，政策部門對醫療服務價格調整沒有及時跟進。而其他政策仍在持續，故醫護人員積極性不能充分發揮。這需要政策部門儘快出台中長期政策和配套政策，進一步鞏固與擴大改革效果。

第三，在當前醫療服務價格體系中，護理人力收費項目少、價格低，護理人員數量占醫務人員數量比例高，隨著優質護理、同工同酬、帶薪休假和二孩等政策的落地，護理人力成本成為醫院人力成本中最主要的部分，這部分成本顯然是護理收入遠不能彌補的。因此，實施按DRG病組付費改革後，預期通過「結餘留用」彌補護理收支不平衡造成的虧損，進而提高護理人員待遇。在實踐中，由於護理行為多是遵照醫囑執行，能由護理人員主動發起的費用控制行為較少，僅能起到監督作用。醫生的醫療行為，尤其在藥品治療和大型檢查方面，還有改進空間。但由於其他因素牽制，醫生團隊也會有「醫生控費，護士受益更多」的思想，醫生團隊通常是醫院的領導團隊，提高護理人員待遇的預期，僅靠醫院內部調整很難達成，還需要通過護理價格調整固化改革成效。

參考文獻

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[7] 郭金玉， 楊 潔， 周 穎，等. 留置針在靜脈輸液治療中的應用進展[J]. 中華護理雜誌， 2015， 50(10)：1240-1244.

[8] 王 怡.DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的挑戰和對策[J].中華醫院管理雜誌，2015，31（11）：831-833.

[9] 范雪茹. 靜脈輸液治療過程中輸液工具選擇及其影響因素研究分析[D].太原：山西醫科大學，2016.

原標題：按DRGs病組付費下病房護理管理實踐

本文來自中國衛生質量雜誌，創業家系授權發布，略經編輯修改，版權歸作者所有，內容僅代表作者獨立觀點。[ 下載創業家APP，讀懂中國最賺錢的7000種生意 ]

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