醫保目錄動態調整倒計時：「科學」「藝術」平衡術
編者按
在國家醫療保障局成立前夕，國家人社部社保中心舉行了一場座談會，圍繞腫瘤患者醫保報銷問題，向國內幾大行業組織徵求意見。時任全國社保中心黨委書記熊先軍出席。圍繞提高目錄更新頻率等業界訴求，有醫保系統官員當場直言，醫保報銷制度「是科學，更是藝術」。而醫保目錄動態調整，作為提高患者對創新療法可負擔性的主要手段，備受業界關注。
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在國家醫療保障局成立前夕，國家人社部社保中心舉行了一場座談會，圍繞腫瘤患者醫保報銷問題，向國內幾大行業組織徵求意見。時任全國社保中心黨委書記熊先軍出席。圍繞提高目錄更新頻率等業界訴求，有醫保系統官員當場直言，醫保報銷制度「是科學，更是藝術」。而醫保目錄動態調整，作為提高患者對創新療法可負擔性的主要手段，備受業界關注。
這意味著，在未來接管國家人社部的基本醫療保險職能之後，國家醫療保障局將面臨兩大類問題：一類是藥品分類監管、藥物經濟學評價等「監管科學問題」，另一類是平衡兼顧臨床需求、支持創新與醫保基金承受能力的「決策藝術問題」。
一位醫改專家告訴健康點，在對抗腫瘤創新葯進行價格談判的基礎上，基於醫保事業發展需要，醫保目錄動態調整應運而生。醫保目錄動態調整的大致方向，一是提高調整頻率，二是縮小調整範圍。醫保目錄動態調整並不取代現行的幾年一次的目錄「大調整」，而是作為「大調整」的一種補充。
國家醫保局成立：健康扶貧再出發
今年以來，中央高層多次提及健康保障工作。健康扶貧工程是總書記親自提出的要求。2017年3月，時任國家衛生計生委副主任王培安在《人民日報》撰文稱，因病致貧、因病返貧是導致農村人口貧困的主要原因之一。他提到，當前和今後一個時期，健康扶貧工作要圍繞讓貧困群眾「看得起病」「看得好病」「方便看病」和「少生病」的目標任務。
全國兩會期間，總理在回答中外記者提問時特地提到，今年春節前到地方調研慰問，路過一個貧困人口家庭，臨時進去，看到老人有大病，也有醫保卡，但還是不敢去看。「這個情景至今揮之不去。」他說。
無獨有偶，在中國人口宣傳教育中心指導和百時美施貴寶支持下，財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發布的《中國腫瘤患者服務升級》研究報告顯示，除去醫保報銷以外，在疾病診療過程中，使用靶向藥物的患者，其總自付費用（OOP）是其家庭可支配收入的2.7倍（均值）。71%的受訪者表示疾病花費對患者的家庭壓力大。
患者疾病負擔重，既有藥品、醫療器械定價機制的原因，也有醫保支付方式、醫保基金管理模式的原因。北京大學國家發展研究院教授劉國恩告訴健康點，長期以來，新農合、城鎮醫保分屬國家衛計委、國家人社部管理，難以形成合力。患者異地就醫的醫保報銷還涉及到中央政府和地方政府之間的協調。
5月最後一天，國家醫療保障局正式掛牌。首任局長鬍靜林在擔任財政部副部長期間，有著豐富的農村扶貧工作經驗。更重要的是，新的醫保主管部門整合了長期以來分屬多個部門的職權，成為掌控中國99萬家各類醫療衛生機構「定價權」、「採購權」和「支付權」的強勢部門。
「我們期待幾位領導到任後整裝待發，給老百姓帶來驚喜。」劉國恩說。
倒計時：醫保目錄動態調整
在劉國恩看來，醫療保障管理職能的整合，還對基本醫療保險（BMI）藥品目錄（簡稱「國家醫保目錄」）的動態調整，在技術層面和管理層面，具備了可行性。
2017年，國家人社部公布了新一輪基本醫療保險（BMI）目錄，新納入目錄的36種談判藥品中，過半是抗腫瘤藥品，平均降價幅度為50%。距離上一輪更新的間隔長達8年。中國外商投資企業協會藥品研製和開發行業委員會（RDPAC）專家提及，醫保報銷範圍窄，造成一些臨床推薦使用的治療藥品未能納入醫保報銷，使我國患者醫療費自付比例仍然高達35%，造成「因病致貧，因病返貧」。
全國政協委員、衛生經濟學家馬進教授草擬了全國政協大會發言《優化醫保目錄推進健康精準保障》。馬進直言，醫保目錄決策機制尚未從「行政主導，內部決策」轉型至「專家共治，社會參與」。
馬進教授建議，國家醫保主管部門提高國家基本醫療保險目錄的更新頻次，儘快實現「企業定時報批、醫保定時評審、達到要求的定時更新」。為進入國家藥品監督管理局「優先審評目錄」的創新葯，提供申報基本醫療保險目錄的綠色通道。
4月，時任國家人社部醫療保險司司長的陳金甫，在國務院新聞辦發布會上，回應了這一訴求：人社部已經做了專項部署，會儘快啟動建立藥品的動態調整機制，儘可能把更多臨床價值高、治療急需的藥品納入支付範圍，既有效提高患者用藥水平，又通過談判方式把價格降下來，減輕患者的負擔。
如今，國家醫療保障局宣告成立，並接管了國家人社部的基本醫療保險職能。陳金甫隨即轉任國家醫療保障局副局長。健康點從有關專家處獲悉，隨著近期國家醫療保障局「三定」規定落地，國家醫保目錄動態調整職能對應的司局、處室就能明確，不會因為機構改革而改變總體方向。
專家：統一醫保支付標準，及時銜接臨床應用
目前，國家醫保目錄的調整周期，尚未明確。
有醫保系統專家告訴健康點，一年一調更為合適，反之，如果調整過於頻繁，會過度消耗行政資源。而中國外商投資企業協會藥品研製和開發行業委員會（RDPAC）遞交的建議則認為，動態調整應當依生產企業需求進行調整，也就是說，新葯獲得審批後，允許生產企業自主提交醫保准入申請，並由醫保主管部門按照透明的流程及時開展談判。
即便是對已進入國家醫保目錄的藥品，也並不一定能夠獲得及時、充分的臨床應用，更好地惠及患者。
上述協會提到，有的地區醫保主管部門對談判成功的藥品定出了低報銷比例，未能有效減輕患者負擔。醫院層面對談判成功的創新藥品再次議價、以及葯佔比等政策限制也降低了對這些藥品的可及性，不能實現「合理診療、因病施治」。
為了打通醫保惠民的最後一公里，上述協會建議，在醫院層面不應再受葯佔比等相關政策的限制。而即便是未能在國家層面成功通過談判的藥品，也應有機會獲得省級醫保或大病醫保的准入資格。
2017年，國家人社部就「醫保目錄動態調整機制」公開徵求意見建議時，還特地提到了「如何與支付標準相銜接」這一問題。
醫保支付標準是進入目錄後的藥品價格形成機制。一般而言，基本醫療保險基金按照通用名制定統一的支付價格（天花板價），超出天花板價部分由患者和醫院共同負擔。由於醫保支付標準缺乏國家層面的統一標準，各地有松有緊、時松時緊，醫保報銷政策有很大的不確定性，從而導致醫保對患者的服務能力也有很大的不確定性。為此，中國化學製藥工業協會遞交的建議文件建議，支付價格由省為單位統一制定，統一執行，並加強對省級政策制定和後續執行的監管，建立約束和激勵機制。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林告訴健康點，該決策諮詢機構正在立項研究制定創新技術的「正面清單」和「負面清單」。如果創新技術在有效性、安全性、經濟性上能夠替代傳統技術的，建議納入「正面清單」，在醫保目錄動態調整、醫保支付標準等方面予以傾斜。反之，納入「負面清單」的技術則應該被淘汰。
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季敏華|責編
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