頭暈的這種病因不容忽視
頭暈的病因極其複雜，其中椎動脈夾層是容易忽視的頭暈危險病因之一，不及時發現並恰當治療，可能造成嚴重後果。椎動脈夾層是指動脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變。夾層常常累及椎動脈遠端，而動脈粥樣硬化易累及椎動脈近端。椎動脈夾層可分為自發性、醫源性和外傷性等原因，自發性椎動脈夾層發生率低，我們尤其是應該重視醫源性和外傷性椎動脈夾層。
我們首先看一個病例，來討論頭暈與椎動脈夾層。
患者男性，59歲，主訴：間斷頭暈10天，一過性左側肢體無力5天。患者10天前休息狀態下突然出現頭暈，平卧位癥狀減輕，行走時加重，伴視物不清，未予重視。5天前在家中行走突然出現左側肢體無力，欲摔倒，持續數秒鐘緩解，伴出汗、噁心，無視物旋轉，無心慌胸悶，無飲水嗆咳、言語不利，構音障礙、吞咽困難等。急到鄭州市某醫院查頭顱MRI可疑「腦梗死」，治療效果不明顯，仍覺頭暈、視物模糊、全身乏力，遂來我院。既往無高血壓病、糖尿病、冠心病、高血脂等病史。無煙酒等不良嗜好。神經系統查體：意識清楚，言語流利，高級智能活動正常，粗測雙眼視力減退。無面舌癱，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常，Romberg征睜眼、閉眼均不穩。雙側巴氏征陰性。
入院後完善頭顱MRI、MRA等檢查（見下圖），明確診斷為急性腦梗死（雙側枕葉、右側腦橋、左側小腦），不完全基底動脈尖綜合征，左側椎動脈V4段夾層（雙腔征及局限性狹窄）。追問病史1個月前因頸部不適擬診頸椎病行頸部按摩治療，之後頸部不適反而加重。診斷明確後給予抗栓治療、他汀類藥物應用、改善循環、抗自由基及改善腦代謝等治療病情逐漸好轉。
腦動脈夾層按發病機制通常分為自發性、外傷性和醫源性。有明確頭頸部外傷史的稱為外傷性腦動脈夾層。缺乏外傷史的稱為自發性腦動脈夾層。還有一些患者是在接受醫院治療如按摩、頸椎複位等操作時引起的夾層，稱為醫源性腦動脈夾層。在某些情況下，撕裂損傷發生於動脈內膜，血流沿損傷處侵入中膜形成壁內血腫，此時在內膜上往往可見內瓣膜。若中膜壁內血腫向外擴展至外膜下，則可造成動脈性瘤性擴張，引起佔位效應如壓迫顱神經或腦幹。若血腫突破外膜發生破裂，在顱內則造成蛛網膜下腔出血，在顱外則造成假性動脈瘤。
椎動脈夾層等常見病因有：
1.遺傳因素：動脈壁被認為存在潛在的結構缺陷。遺傳性結締組織病中，最主要的是IV型埃勒斯-當洛斯綜合征；其次包括馬凡綜合征、常染色體顯性遺傳性多囊腎病等。
2.頭、頸部外傷史：追問出一些不太嚴重的前驅誘發性事件病史；輕微外傷，如頸部按摩推拿，過伸過曲及轉頭等動作，甚至咳嗽、嘔吐、打噴嚏等也可引起椎動脈夾層。從事某些體育活動如舉重、羽毛球、高爾夫球、網球及瑜伽。如「乾杯卒中」、「美容院卒中（beauty-parlor stroke）」。
3.肌纖維發育不良：約15%～20%本病患者發生顱及頸部動脈夾層，其中雙側頸內動脈發病約佔50%。
4.偏頭痛：可能與血管壁水腫、血管壁撕裂或夾層擴大及蛛網膜下腔出血有關。
5.感染：近期感染特別是上呼吸道感染可誘發腦動脈夾層,其特點是多個動脈受累及,可能是感染引發的氧化應激、自身免疫等機制損傷了血管壁。
6.高血壓病。
7.口服避孕藥。
椎動脈夾層的臨床表現：
1.疼痛：1/2的椎動脈夾層患者會出現後頸部疼痛；2/3的椎動脈夾層患者會出現頭痛、且常位於枕部區域；但極少數的椎動脈夾層患者可以表現為整個半側頭部疼痛、或額部疼痛。頸痛及頭痛可以為雙側性。頭痛的性質可以呈搏動性，也可以呈穩定的銳痛。僅1/2的椎動脈夾層患者認為這種類型的頸痛或頭痛與其它類型的疼痛均不相同；
2.缺血性表現：超過90%的椎動脈夾層患者會出現缺血性癥狀，且腦幹尤其是延髓外側部（Wallenberg綜合征）、小腦半球、丘腦、大腦半球均可受累。孤立性頸髓缺血，是椎動脈夾層罕見但日益增多的癥狀。短暫性腦缺血發作，在椎動脈夾層患者中比頸動脈夾層患者少見。硬脊膜外血腫是椎動脈夾層的罕見臨床表現。
動脈夾層的輔助檢查包括：
1.顱外多普勒、TCD和雙功能超聲均可以用於診斷動脈夾層，這幾種方法聯合使用的陽性率為95%，對高度狹窄的陽性率較高,但對低度狹窄的檢出率要低得多。直接徵象：包括血管雙腔改變（真腔與假腔形成）、血管壁間無回聲的血腫信號以及動脈管腔中漂浮的內膜等，而發現壁內血腫、雙腔征、內瓣膜則更有診斷價值。間接徵象：包括血管狹窄、閉塞、血流速度減慢或升高、動脈搏動指數升高或降低、出現側支血流及反向血流等。
2.MRI和超聲檢測椎動脈夾層不如頸內動脈夾層敏感，特徵性表現為血管壁內新月狀高信號。內膜瓣為動脈壁內膜夾層分離所致。雙腔為動脈壁夾層分離後形成的真、假血管腔，是夾層動脈瘤的直接徵象，可作為診斷依據。
3.CTA有助於發現動脈血管壁改變、狹窄、閉塞、假性動脈瘤、內膜瓣、線樣征及雙腔征等徵象。
4.數字減影血管造影（DSA）：動脈不規則狹窄最常見，是較重要診斷依據。血管造影最典型且具有診斷意義的是雙腔征，DSA可見明顯的真性及假性動脈腔，靜脈期可見明顯的造影劑滯留，但雙腔征極少能見到。線樣征是比較可靠的證據且較常見，表現為偏心形動脈瘤樣擴張並近端或和遠端狹窄血管。其他少見徵象包括內膜懸垂物，常位於夾層近側緣。還可見假性動脈瘤、串珠樣改變、雙向血流、梭形擴張、栓塞引起遠端或分支閉塞等。
該患者因勞累頸部不適，行按摩治療之後出現頭暈，繼之出現一過性偏側肢體無力，既往無明顯血管病危險因素，結合頭顱MRI和MRA檢查，診斷考慮椎動脈夾層所致不完全基底動脈尖綜合征。椎動脈夾層的原因可能與頸部按摩有一定的關聯。因此，要警惕頭暈的少見原因：椎動脈夾層，及時完善血管檢查並正確識別動脈夾層的不同徵象，進而給予恰當的治療，避免造成後循環卒中的進展，出現嚴重的神經功能缺損，甚至死亡。
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