爐煙已熄，灰中有火：四位明醫眼中的竹葉石膏湯
宋人張杲《醫說》有一案講竹葉石膏湯，門診竟來了個胃痞噁心犯嘔的患者用竹葉石膏湯三劑嘔止的現成醫案，回頭速查書，見各家論述竹葉石膏湯言之有理的，摘錄此。不知道大家有沒有關於竹葉石膏湯的故事，說來聽聽？
竹葉石膏湯
作者/劉紹武、王綿之
竹葉石膏湯的通常用量是竹葉15克，石膏30克，半夏9克，麥門冬15克，人蔘5克，甘草3克，粳米15克，水煎去滓，入粳米，煮米熟，湯成去米，溫服。
本方為清熱生津、益氣和胃的良方。
臨床上，凡是病後餘熱未清，或者氣陰兩傷，莫管內傷雜病還是外感溫邪，皆可用之。曾治一癌症，經化療、西藥療法後身熱多汗，心胸煩悶，氣逆欲嘔，本方投之奇驗。余臨床近70年，屢用此方，掌握好「口乾喜飲，或虛煩不寐，脈虛數，舌紅苔少」四證，便可放膽用之。
竹葉石膏湯證的熱是餘熱未清，沒有白虎湯證重，但陰傷、氣傷比較重，主要的癥狀除了白虎證，還有氣逆欲嘔。煩是因為陰虛津傷，嘔不僅是陰傷，還有氣虛，胃氣虛不得下降而上逆，胃氣以降為順，欲嘔就是胃氣逆。舌質以紅為主，而不講舌苔是什麼顏色，只講苔少，這說明胃氣、胃陰都傷。
所以這個方劑不一定是吃了白虎湯以後余邪未盡，臨床上可以一開始就見到這些癥狀，因為人虛，熱並不甚，但素體虛，特別是夏天，受了暑熱的時候就容易見到這些癥狀。
注意，是暑熱而不是暑濕，就可以用白虎加人蔘湯；如果嘔可以用竹葉石膏湯。
這裡二者的區別，就是白虎湯去掉知母加人蔘、麥冬、半夏、竹葉。
凡是大熱所傷，氣陰兩傷，胃氣上逆而見嘔，忌苦寒。
清氣分熱的兩個方劑有輕重之分，但所治證的共同點是氣分大熱、津氣兩傷，所以用白虎或竹葉石膏湯，或白虎加人蔘湯，介於兩者之間，從白虎到白虎加人蔘、到竹葉石膏湯是由實到虛，也就是白虎主要是清熱，照顧了生津；白虎加人蔘湯不僅是加重了生津作用，而且注意到益氣；竹葉石膏湯不僅考慮到津液的問題，還考慮到了氣津更傷。
竹葉石膏湯
作者/何紹奇
傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之（397條）。
傷寒解後，當是指汗、下之後。熱之所過，氣陰必傷，故虛羸而少氣；胃氣傷故氣逆欲吐，原文未言是否還有餘熱，以方測症，石膏用量與白虎湯同，則餘熱未盡之表現，如發熱、煩渴乃意中事也。
剖析此方，實際上是白虎湯與麥門冬湯二方的合方。用白虎而易知母為竹葉，說明熱勢已減而麥門冬湯的人蔘、麥冬、炙甘草、粳米益氣養陰、和胃安中，半夏降逆止嘔。「以大寒之劑，易為清補之方」即是說白虎與麥門冬湯相合的效力。熱病後期，此證頗為多見，用之亦屢有效應。
不過，以我粗淺的經驗，此方也用於病邪不為汗衰，發熱、汗出、面赤、氣粗、煩渴、脈滑數促急之肺胃熱盛而氣陰兩傷者，恐怕不是「餘熱未盡」、「爐煙已熄，灰中有火」所可解釋的。
三十多年前，張某之女，3歲，患肺炎，在當地治療一周，用過多種抗生素而熱不退，乃來我工作的碧口電站醫院就醫。又數日，又輪番使用抗生素，熱仍不退。張某己經絕望，含著淚要我用中藥，說是死馬當做活馬醫。我見患兒昏睡，發熱汗出，喘息不已，煩躁口渴，面赤氣粗，胸高痰喘，脈疾數一分鐘160次，舌紅而干。
明顯是熱熾陰傷，擬瀉火養陰，用紅人蔘3克、麥冬12克、法半夏6克、炙甘草3克、石膏30克、竹葉6克、粳米10克、桑白皮10克、全瓜蔞10克、黃芩6克、魚腥草15克、鮮蘆根30克。
一劑熱退，三劑而諸恙俱平，乃高高興興返川。近年還有在安貞醫院兒科會診的朱姓小兒一案，與此案酷似，可見這一粗淺經驗，尚經得起重複。
或問麻杏石甘湯為肺炎的有效方劑，為何舍而不用？
我認為在此之前，若用麻杏石甘湯或可有效，病至氣陰兩傷，脈來疾數，故麻黃不可用也。
或問紅人蔘之用，是否太過？人蔘甘溫，不怕「肺熱還傷肺」乎？不知人參與大劑量麥冬、石膏相配，復陰最速，應無熱燥之弊。
或問黃連、半夏、瓜蔞伍，即小陷胸湯，用於熱痰固佳，何以改用黃芩？何不用小陷胸原方再加黃芩？蓋因黃芩以清瀉肺熱見長，既然陰傷，苦寒當盡量少用或不用，所以只取黃芩一味，獨清肺熱也。
論竹葉石膏湯方證
作者/聶惠民
竹葉石膏湯見於《傷寒論》，載於「辨陰陽易瘥後勞復病」篇末，堪稱經方名劑，其組方嚴謹，配伍恰當，葯簡效宏，妙意深存。若辨證準確，用法妥當，每收效如桴鼓之功。
一、竹葉石膏湯方證解辨
本方在《傷寒論》中主治證為「傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐。」此證為熱病癒後，餘熱未清，氣液兩傷而致。「傷寒解後」，說明病邪已解，大病已愈，形氣當復。今虛羸少氣，為形氣皆弱，病後消瘦，動則乏力短氣，乃氣陰兩傷之故。
「虛羸少氣」與「氣逆欲吐」是本證的辨證眼目。虛羸，言其形體受傷。大病之後，精血津液受損，不足以滋潤形骸，乃致虛弱消瘦。少氣，言其中氣受傷。氣傷不足以息，故呼吸少氣。由於氣陰兩虛，虛熱內生，胃失和降，故氣逆欲吐。
據餘熱不盡之病機，結合「以方測證』之法來看。除上述主症之外，應伴見發熱、心煩、口乾口渴，少寐等症。本證治法若只取清熱而不益氣生津，則氣液難復，若只取益氣生津而不清熱，又慮邪熱復熾，餘熱復燃，亦可燎原，正如葉天士所稱「爐煙雖息，灰中有火」不可不防。惟有既清熱生津，又益氣和胃，施以清補並行，方為兩全之法，故治用竹葉石膏湯。
二、竹葉石膏湯方葯解義
竹葉石膏湯由白虎加人蔘化裁而成。
方中竹葉之甘寒，清心除煩；石膏之大寒，清餘熱之邪；人蔘補病後之氣虛；麥冬補病後之陰虛，配甘草、粳米以和胃氣，防寒涼太過，又助中州之化。半夏雖溫，然配伍在清熱生津諸葯之中，其溫燥之性去，降逆之功存，不僅無害，且能助脾氣，轉輸津液，參、麥得之，生津而又不膩滯，互補並行，有利無弊。
諸葯合用，津液生而中氣足，虛熱解而嘔吐平，實乃扶正祛邪，標本同治之法。
本方是病後調理之方，為治餘熱之緩劑，其功能專於滋養胃肺之陰，並任復津增液之責，故不僅常用於治傷寒瘥後的氣液兩傷、餘熱不清者，而且亦常用於溫熱病後期見氣液兩傷而又兼餘熱不盡者。本方即可清其餘熱，又可補其體虛，清熱而兼和胃，補虛而不戀邪，實為一首清補之劑，正如《醫宗金鑒》曰：本方是「以大寒之劑，易為清補之方。」由此可見本方與白虎之區別。
三、竹葉石膏湯辨證要點
1.明確方證的病機關鍵：竹葉石膏湯證的病機為熱病初愈，餘熱未盡，氣陰兩傷。此證以瘥後虛熱、正虛邪戀為病機特點。
2.抓住方證的主症所在：辨證用方必須抓住主症，方能準確施治。「虛羸少氣」、「氣逆欲吐」、「胃失和降」是應用竹葉石膏湯的主症。臨床表現又常伴有瘥後餘熱不清，或身見發熱不解，心煩少寐，口乾口渴，舌紅少苔，脈虛數等，亦是辨證用方的客觀依據。
3.掌握方葯的主治功效：竹葉石膏湯主要功效在於清熱生津，益氣和胃，是一首療效優越的清補之劑。主要功效是：既在於清，又在於補，扶正祛邪，重在調和。
四、竹葉石膏湯應用實例
1.熱病：本方臨床用於多種熱病的不同階段，如外感發熱、溫熱病、感染性高熱、肺炎、菌痢、乳腺炎等。
（1）外感發熱：外感發熱不解，證見氣津兩虛者。治以本方加桑葉、梔子、白茅根、豆豉、蘆根等。
（2）虛熱：大病解後，熱病初愈，餘熱未清，元氣未復，見身熱、煩渴、虛羸少氣、疲倦、舌紅少苔、脈細數，屬氣陰兩虛者，治以本方加梔子、豆豉、白蘆根、茅根、鱉甲等，清退餘熱，效果良好。
（3）骨蒸癆熱：結核病，證見身有低熱，形體消瘦，神倦乏力，咳嗽，脈細數無力，舌紅少苔，或薄而淡黃苔，屬氣陰兩虛者，以本方加百部、地骨皮、秦艽、銀柴胡等，效良。
驗案實例
【醫案一】外感發熱
沙X，女，16歲，1999年4月初診。
患者反覆發熱月余。近日發熱，體溫39°C，咳嗽咽痛，痰少色黃，口渴欲飲，心胸悶熱，呼吸氣短，小便短赤，納差便可。查：皮膚灼熱，咽部充血，扁桃體腫大。舌質紅，尖部尤甚，苔淡黃，脈浮略數。證屬外有表邪，內蘊鬱熱之證。治當和轉樞機、清熱解表。擬竹葉石膏湯加柴胡、黃芩、蘆根、白茅根、生梔子、桔梗。水煎溫服，進葯4劑，熱退咳微，繼3劑而愈。
【醫案二】低熱待查
王X，男，19歲，2003年2月25日初診。
患低熱8個月，病始於外感熱病之後，低熱不退，體溫37.5°C，午後為重。查心肺、肝脾胰未見陽性體征；心電圖、B超、CT等項檢查未見異常；血尿常規、肝功、腎功、免疫等血液生化檢驗未見異常。以低熱待查經抗生素等西藥治療未愈。證見低熱不退，午後煩熱，體力減退，顏面痤瘡散在，口唇櫻紅，口乾咽燥，飲食欠佳，大便略燥，舌紅薄苔，脈略數。證屬餘熱未清，氣陰兩傷所致，擬益氣養陰，清透餘熱之法，宗竹葉石膏湯化裁。
處方：竹葉10g，生石膏20g，法半夏10g，太子參15g，蘆、茅根各15g，玄參10g，柴胡10g，生甘草6g，生梔子10g，豆豉10g，青蒿10g，鱉甲12g，桑葉10g。水煎溫服，進葯7劑。
3月4日複診，葯後症減，體溫有降，一般在36.6°C~37.1°C之間，痤瘡隨之亦減，舌尖紅，苔退，脈略數，依前法治之，加秦艽10g，杭芍12g，水煎溫服，進葯7劑，體溫降至正常，追訪2年，未見複發。
【醫案三】瘥後虛贏
李X，女，49歲，1989年6月初診
大病癒後，煩熱少氣，體溫不高，倦怠乏力，口乾且渴，欲飲水，食慾不佳，小溲短赤，大便尚可。形體消瘦，脈沉細略數，舌質紅，少苔。證屬大病癒後，餘熱不清，傷津耗氣而致。擬益氣養陰清熱之法，方用竹葉石膏湯加百合、生地、沙參、神曲。水煎溫服，進葯4劑，諸症皆減，前方繼服3劑而病癒。
2.急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎：見咽喉腫痛、口乾舌紅、少苔或黃苔，屬胃熱津傷，邪客於咽者，以本方加板藍根、桔梗、牛蒡子等，並去半夏為宜。
驗案實例
【醫案一】急性扁桃腺炎
陳X，男，45歲。2002年9月7日初診。
病患發熱2天，初始發熱微惡風寒，服藥未效，繼則高熱39°C，咽喉疼痛，下咽痛甚，咽部紅赤，扁桃體腫大，口乾唇紅，舌質暗尖紅，薄苔淡黃，脈浮且數。證屬邪熱傷津，內侵客咽而致，法當清熱解表，益陰利咽治之。擬竹葉石膏湯化裁。
處方：生石膏15g，竹葉10g，生甘草4g，太子參15g，柴胡10g，黃芩10g，桔梗10g，玄參10g，麥冬12g，生梔子10g，豆豉10g，川貝母10g，雙花15g，太子參15g，蘆、茅根各15g。予葯7劑，水煎溫服。
初服3劑，熱退而後去石膏，繼服4劑。二診：熱退症減，咽痛腫輕，前方去蘆、茅根、梔子、豆豉，加板藍根10g，連翹12g，繼服7劑，症除病癒。
3.中消（糖尿病）：證見多食易飢、形體消瘦、神疲乏力、口渴欲飲、脈數有力、苔淡黃乏津，屬胃熱津虧者，以本方去半夏，加知母、花粉、沙參、天冬等為宜。
4.口腔疾患，包括口腔潰瘍、牙周炎、牙齦膿腫以及鵝口瘡、口臭等，屬陰虛胃火上炎者，以本方加蓮心、升麻、知母、黃芩等為佳。
驗案實例
【醫案一】口腔潰瘍
史X，女，21歲。1988年9月8日初診
患口腔潰瘍2周，牙周腫痛、口臭、潰瘍呈多發性，口乾且渴，經中西藥治療，效果不顯。大便乾燥，數日未行，脈沉數，舌質紅，苔淡黃少津，牙周紅腫。證屬胃陰不足，蘊熱上灼而致。治宜益氣生津，清熱解毒，宗竹葉石膏湯化裁：淡竹葉10g，生石膏30g，太子參10g，麥冬15g，法半夏6g，炒山梔10g，連翹10g，銀花15g，知母10g，蓮心10g，炙甘草5g。服藥4劑，諸症銳減。
二診：前方去太子參，加佩蘭葉10g，繼服6劑而愈。追訪半年未複發。
【醫案二】牙齦腫痛
張X，男，56歲，1989年7月初診
患者有糖尿病史。近2日突發牙痛，牙周腫痛，口乾欲飲。大便略干，尿色黃赤，脈沉弦，苔淡黃。證屬胃熱蘊郁，逆灼上竅而齒齦紅腫。治以清熱解毒、消腫止痛為宜，擬竹葉石膏湯加雙花、黃連、丹皮、知母、元參。6劑，水煎溫服，葯後腫痛皆平，血糖平穩。
【醫案三】口糜
程X，女，1歲，1989年8月11日初診
患兒哭鬧3天，煩躁，不欲進食，大便乾燥，溲赤短少，口唇櫻紅。查體發育正常，營養良好，指紋紫、舌紅，口中生口瘡，紅腫糜爛，證屬脾胃蘊熱，邪毒上擾，熏灼口舌，而致口生糜瘡。治以清熱解毒降火。給予竹葉石膏湯，4劑，水煎頻服，病癒神安。
【醫案四】鬱熱流涎
艾X，男，1.5歲，1989年6月30日初診
患兒流涎口水多，食慾不佳，大便略干，小便黃赤，發育正常，營養一般，口唇櫻紅，指紋紫，舌尖紅，苔淡黃。證屬脾胃鬱熱，濕濁上逆而致。法宜清熱和胃化濁為宜。擬竹葉石膏湯加薏苡仁、神曲、生梔子。水煎溫服，每日3次，服藥4劑，流涎減少，繼進4劑而愈。追訪半年未複發。
5.失眠不寐：屬胃陰不足，胃火上擾心者，以本方加炒山梔、豆豉、生龍骨、生牡蠣等效佳。
驗案實例
張X，女，58歲，2000年3月初診
患者素體形瘦，熱病初愈，熱退神倦，周身不適，心中煩亂，輾轉不安，惟夜卧難以入睡為苦，伴口乾咽燥，渴而欲飲，胃脘不和，飲納不佳，逆氣時作，便可溲赤。診按其脈，虛而細數，觀察其舌，尖紅苔黃。證屬瘥後虛熱，氣津兩傷，胃失和降而致。治以益氣養陰，和胃安神。處方：竹葉10g，生石膏15g，麥門冬12g，生甘草5g，清半夏6g，生梔子10g，炒棗仁15g，生龍牡各20g，炒神曲15g，五味子3g。予葯7劑，水煎溫服。進葯1周，神安胃和，睡眠如常，嗣後調理病癒。
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