Marmarou 治療腦子進水

John H. Zhang

Anthony "Tony" Marmarou（1934-2010）生於美國費城，是美國神經科學家，Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth 大學神外教授。同時他也是放射，生物工程和生理系教授。

Marmarou 對腦損傷研究有三大貢獻而聞名於世：

一是引起對 "正常壓腦積水 - Normal Pressure Hydrocephalus" 的重視，並且提出診斷和治療指南。

二是做出臨床 "腦外傷 - Traumatic Brain Injury" - 顱內壓管理準則，並且創立了瀰漫性腦外傷 - Diffuse Brain Injury - 動物模型。

三是腦-脊髓 "液體動力學 - Fluid Dynamics" - 的世界權威。

正常壓腦積水，腦脊液過多導致腦室擴大，破壞特定腦區的功能，影響很多60歲以上的老人，常與阿爾茨海默，痴呆或帕金森氏病混淆，或被歸納為老年現象，常被誤診並認為無法治癒，造成病人和家屬的長期痛苦。

病人常出現 「3-W" 征，尿失禁 - Wet，痴呆 - Wild，行走困難 - Wobbly。在美國至少有37萬多60歲以上的病人屬於正常壓腦積水。

俗稱就是腦子進水了，英語是 「Water on the Brain"，水多了壓迫腦組織，造成腦細胞損傷，難怪現在人用腦子進水了來形容 "笨人"。

Marmarou 在90年代的研究一舉解決了正常壓腦積水 (上圖) 的理論問題，他強調病人不是 「老了」，而是 "腦子進水了"。一旦 「分渠放水 - Shunt」 治療，病人多有緩解甚至治癒。

文章：Yamamoto T, Marmarou A: Normal Pressure Hydrocephalus: Prediction and Correlation between Clinical Examination and Post Shunt Outcome. Crit Rev Neurosurg 5:199-206, 1995。

Marmarou 與同校的神外主任 Harold Young 做出正常壓腦積水的第一個臨床診斷與治療的指南，使許多過去認為不可逆的老年痴呆癥狀病人得到正確治療而緩解，真是勝造七級浮屠。

Marmarou 對腦中的 "水" 情有獨鍾，他1973年的博士畢業論文就是研究腦脊液系統的理論和實驗。他討論了腦脊液的產生，循環，吸收和儲備。

論文：Marmarou A: A Theoretical and Experimental of Cerebrospinal Fluid System. Ph.D. Thesis, Drexel University, 1973。

在1978年 Marmarou 創造了腦脊液 "壓力-容量代償" 的數學模型，為腦積水的鑒別診斷打下了理論基礎。

文章：Marmarou A, Shulman K, Rosende RM: A Non-linear Analysis of CSF System and Intracranial Pressure Dynamics. J Neurosurg 48:332–344, 1978。

腦脊液外流阻力和腦脊液壓力容量代償的測量方法 (上圖)，例如後來的瑞典的 Servo-Controlled Constant Pressure Test 和 英國的 Computerized Infusion Test 都起源於 Marmarou 的數學模型。

在1980年，Marmarou 又發明了 「壓力容量指數 - Pressure Volume Index"，可以用來計算腦積水時腦脊液的代償。

文章：Shapiro K, Marmarou A, Shulman K: Characterisation of Clinical CSF Dynamics and Neural Axis Compliance using the Pressure-volume Index: 1. The Normal Pressure-volume Index. Annals of Neurology 7 (6) 508-514, June 1980。

在1987年 Marmarou 又提出顱內壓中的 "血管因素"，他展示只有30%的顱內壓增高的腦外傷病人可以用腦脊液循環改變來解釋，而70%的病人與血管因素，尤其是腦靜脈壓有關。

文章：Marmarou A, Maset AL, Ward JD, Choi S, Brooks D, Lutz HA, Moulton RJ, Muizelaar JP, DeSalles A, Young HF: Contribution of CSF and Vascular Factors to Elevation of ICP in Severely Head-injured Patients. J Neurosurg 66(6):883–890, 1987。

可惜到現在關注腦損傷/卒中時腦靜脈功能的學者仍是少數。

Marmarou (上圖) 強調轉化研究，把研究腦外傷和卒中時細胞損傷的機理向臨床轉化。

在1994年 Marmarou 創立了瀰漫性腦損傷的大鼠模型。文章：Marmarou A, Foda MA, Van Den Brink W, Campbell J, Kita H, Demetriadou K. A New Model of Diffuse Brain Injury in Rats Par I: Pathophysiology and Biomechan-ics. J Neurosurg 1994; 80: 291–300。

這個動物模型促進了實驗腦外傷的研究。

Marmarou 對腦外傷的另一個貢獻是與日本國防研究所的神外主任 Katsuji Shimamura 一起制定了腦外傷後顱內壓管理的國際準則，延用至今。

同時 Marmarou 積極主持召開國際會議，出版書籍，傳播知識：比如1980年的 「顱內壓 - 4 - Intracranial Pressure IV"，1984年的 「腦積水 - Hydrocephalus」，1990年的 「腦水腫 - 8 - Brain Edema VIII，1995年的 「重症監護室的神經化學監測 - Neurochemistry Monitoring in the Intensive Care Unit"，1998年的 「腦損傷的顱內壓和神經監護 - Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury"，1999年的 「腦損傷的神經監護 - Neuromonitoring in Brain Injury" 等多本專著。

Marmarou (上圖, 與神外主任 Harold Young) 的座右銘是 「沒有證據並不是不存在證據 - Absence of Proof is not Proof of Absence」。也是，對一般人來說常常發現陰性結果就以為立論是錯誤的。

在 Marmarou 心裡，希望是永遠存在的。

由上所述，Marmarou 對正常壓腦積水的病理和治療，顱內壓和腦脊液的動力學，腦水腫的形成機理，腦外傷的病理生理和腦損傷的藥物治療等多方面研究都有建樹。

因為 Marmarou 對臨床神經科學的貢獻，美國神經創傷協會 - National Neurotrauma Society - 在2010年建立了 Marmarou 獎，來表彰青年學者。

Marmarou 培訓了200多神外研究醫生，包括巴西，英國，法國，德國，希臘，日本和土爾其多國的學者。

我與 Marmarou 的神交有兩次:

一是多年前我的一個課題得到他的大力支持。

二是在2004年我與陳俊，徐小明和徐造成為紀念我們四人首先成為華人神經科教授而出版的一本神經系統疾病動物模型的書 (上圖) 時，Marmarou 和他的女兒 Christina Marmarou 為我們寫了一個章節。

現在常用的 「加速性瀰漫腦外傷模型 - the Impact Acceleration Model of Diffuse Traumatic Brain Injury」 就是 Marmarou 創立的，因此叫 "Marmarou 落體打擊（腦損傷）模型 - Marmarou Weight Drop Injury Model"。這個模型模擬車禍和摔傷。

在我們的書中 Marmarou 父女團隊為我們描述了這個模型。

一個世界知名的領袖，為我們幾位剛站穩腳跟的中國學者貢獻一篇書的章節，又沒有什麼影響因子，可以體會到 Marmarou 的胸懷和為學術追求永不停息的精神。

中國人基數大，腦子進水的老人很多，應該引起注意。看到 Marmarou 的功績，想起大禹治水，腦中治水也需要英雄。

「行到水窮處，坐看雲起時」。大禹治水已經是過去，正常壓腦積水的治療，任重道遠。

其實最早發現正常壓腦積水現象的人是南美洲哥倫比亞的神外醫生 Salomon Hakim Dow（1922-2011）。Hakim 在1950年在美國進修神經外科，1954年進修神經病理。

Hakim 在美國屍檢 Alzheimer 病人時，發現許多人腦室擴大，但是腦皮質無損傷。當時無人能解釋這個現象。

在1957年 Hakim 回到哥倫比亞，發現一個16歲的病人有腦室擴大。他發現取出腦脊液後病情有緩解，在1964年他發表了這個病例，並且告訴了哈佛大學神經病理大師 Raymond Adams。但是 Adams 否定了 Hakim 的設想。

幾個月後，一個美國住哥倫比亞領事館工作人員也出現同樣病症，Hakim 提出取腦脊液來治療，但是病人家屬不信任 Hakim。

與眾不同的人做與眾不同的事，Hakim (上圖) 堅信只有他能治這種疾病，他隨病人一起去了美國的哈佛大學麻省總醫院，他取出腦脊液，病人迅速好轉。Hakim 同時征服了 Adams，也征服了世界。

他的文章：Hakim S, Adams RD. The Special Clinical Problem of Symptomatic Hydrocephalus with Normal Cerebrospinal Fluid Pressure. Observations on Cerebrospinal Fluid Hydrodynamics. J Neurol Sci. 1965;2:307–327。

所以正常壓腦積水也叫 Hakim (下圖) 綜合征。

Marmarou 在朝鮮戰爭時入伍海軍，戰後入費城的 Drexel 大學，獲得電氣工程學士。然後在 Pennsylvania 大學拿到工程式控制制系碩士，1973年在 Temple 大學獲得生物工程博士學位。

畢業後 Marmarou 專攻腦外傷後顱內壓的動態變化，在 Virginia Commonwealth 大學神經外科一氣幹了27年。

Marmarou 業餘生活豐富，訓狗、做飯、游泳、健身、旅遊和釣魚。還發明了希臘飲食 「Lemonada」。

Marmarou 曾是美國腦損傷協會和國際癲癇協會的技術主任，正常壓腦積水診所主任。

Marmarou 獲得美國國立衛生研究院神經系統疾病和卒中研究所的 Javits 神經科學專家獎。

Marmarou (下圖) 一生研究腦積水，腦脊液的動力學，腦外傷，創立了相應的腦外傷動物模型，腦脊液的數學模型，推動了整個腦外傷和正常壓腦積水領域的發展。他挽救了許多被誤診為痴呆的正常壓腦積水的病人。

一生與 "腦子進水" 的痴呆病人相伴，不知道 Marmarou 是否困惑過，腦子進水痴呆病人的 "心靈 - Mind" 和 "靈魂 - Soul" 也會變笨嗎？心靈和靈魂在什麼腦區呢？當人老了心靈和靈魂也會老嗎？心靈與靈魂會隨人的經歷改變嗎？人在生前死後心靈和靈魂又在哪裡？

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