快！這個女孩被蟲咬傷，過敏暈倒了！

作者：納洛酮

來源：基層醫師公社

盛夏時節人們為圖涼快、衣著暴露，門急診蟲咬傷的患者越來越多。

案例

20:27，救護車接到120急救指令，來到汝南幼師院內，接到患者馮xx，女，18歲，患者以「蟲咬後難受、暈倒十分鐘余」為主訴，疾呼120，現場所見患者時，患者神志模糊，精神差，癥狀已經稍有緩解，當時在班級門口歪靠著。

發病經過：患者因被一條小黑蟲（未知）咬傷後，引起局部過敏反應，到校醫院校醫已經處理，給予撲爾敏、氯雷他定片口服，地塞米松、撲爾敏針劑肌注。

患者打針的時候，一般情況還好，後回到班級教室，患者訴想上衛生間——中途暈倒！急救隊員到達現場之後，患者躺在同學身邊，測量血壓、心率已趨正常，訴之前大汗淋漓，幾欲虛脫！現在，情況有所好轉，但仍覺身上渾身虛弱無力，下了救護車後，患者情況已經明顯好轉。

診斷

蟲咬傷，嚴重過敏反應。

無獨有偶，同樣在夏季。就在去年，某120急救站也接診了一個女孩，當時女孩站在樹下，被從樹上掉落的黑色小蟲子蜇傷胳膊，當即局部皮膚立即感到火辣辣的疼痛，還沒等她跑到附近的診所，就暈倒在地!

救護車趕到的時候，患者神志模糊、大汗淋漓、血壓60/45mmHg!過敏性休克，立即搶救，現場給與腎上腺素肌注、吸氧等急救措施，後患者情況漸漸緩解。

同樣是蟲咬傷，小小的一隻蟲子，竟然引發被咬傷者如此強烈的過敏反應，甚至過敏性休克！如果救治處理不及時，患者竟有性命之憂。

蟲咬傷的臨床表現

局部反應：被蟲子咬傷後，患者感到接觸蟲體的局部皮膚立即出現「火燒」樣疼痛、紅斑、蕁麻疹等局部強烈反應。

全身反應：頭暈、胸悶、渾身難受及過敏性休克癥狀。

蟲咬傷的救治

一般處理：

1、隔離接觸立即彈掉蟲子，切斷接觸。切記不可在皮膚上拍碎或揉搓，使其破碎到皮膚上，引發更大面積的皮損。

2、局部處理可用清水沖洗接觸部位的皮膚，看到毒刺者，可用細鑷子夾掉，避免進一步接觸。局部瘙癢部位可用皮炎平塗抹。

3、全身用藥像上述案例中那樣，給予患者全身口服或肌注用藥，過敏反應較重者，可靜脈或肌注給予抗組胺葯，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解過敏的相關癥狀。經過對症處理，大多數患者過敏反應都能得到有效緩解。

4、立即搶救少數發生強烈過敏反應的患者，可出現過敏性休克，醫護人員應立即按照搶救流程進行救治。具體救治措施痛青黴素過敏性休克。

蟲咬導致的嚴重過敏反應/過敏性休克有什麼臨床表現？

其臨床表現與青黴素過敏性休克類似，主要包括如下幾個方面：

①呼吸道阻塞癥狀：由於喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫引起胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感。

②循環衰竭癥狀：由於周圍血管擴張導致有效循環量不足，而表現為面色灰白，出冷汗，發紺，脈搏細弱，血壓下降。

③中樞神經系統癥狀：因腦組織缺氧，可表現為面部及四肢麻木，意識喪失，抽搐或大小表失禁等。

④皮膚過敏癥狀：可有蕁麻疹，瘙癢等。

出現蟲咬導致的嚴重過敏反應/過敏性休克如何救治？

嚴重過敏反應發病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發醫療糾紛。

當患者蟲咬傷後發生嚴重過敏反應時，需要醫護人員立即進行臨床評估，評判患者氣道、呼吸、循環、功能障礙等，一旦出現過敏性休克應立即採取以下措施及時進行有效的救治。

1.切斷過敏原

當發生過敏性休克時，立即除去過敏原。避免與毒蟲繼續接觸。

2、就地搶救協助患者平卧，呼叫120，就地搶救。

3.應用腎上腺素

過敏性休克一經確診，第一時間注射腎上腺素。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心排出量以及鬆弛支氣管平滑肌等作用。

用藥方法

肌肉注射：腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。臨床常用劑型為1:1000腎上腺素注射液（規格：1ml:1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩定。

靜脈注射：極危重患者，如收縮壓0~40 mmHg，或有嚴重喉頭水腫徵象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。配製方法：取規格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml，緩慢靜推至少5分鐘。

靜脈滴注 1ml腎上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注，滴速為1~4ug/min。

用藥注意

1)靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監控心電圖、血壓、脈氧，以防發生高血壓危象及心室顫動。

2)給予液體支持，循環系統不穩定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環血量，腎上腺素是無效的。

3）不宜皮下注射，因皮下注射吸收較慢，此用藥方法應淘汰。

4、改善缺氧給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，並肌內注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮葯。有條件者可插入氣管導管，藉助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫導致窒息時，應儘快施行氣管切開。

5、糖皮質激素累藥物及抗組胺葯應用根據醫囑靜脈注射地塞米松5~10mg或將琥珀酸鈉氫化可的松200~400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內注射鹽酸異丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。

6、擴容靜脈滴注10%葡萄糖溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。

7、復甦若發生呼吸心跳聚停，立即進行復甦搶救。如施行體外按壓，氣管內插管或人工呼吸燈急救措施。

8、病情觀察密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據。

嚴重過敏反應/過敏性休克救治時有什麼特別注意事項？

在過敏性休克救治時，以下幾點需要醫護人員引起足夠重視：

1、2歲以下兒童應禁用異丙嗪國內常用的抗組胺葯為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。

2、不推薦應用葡萄糖酸鈣國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用於嚴重過敏反應的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。

3、糖皮質激素不作為嚴重過敏反應的一線治療藥物早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發反應的危險。

參考文獻

1、樓濱城.過敏性休克的急救[J].醫藥導報，2011,30（1）:1

2、基礎護理學/李小寒等主編.——5版.—北京：人民衛生出版社，2012.8

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