節後充電系列之——麻醉監控之有創動脈血壓

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摘要

動脈血壓是麻醉監控中最重要的參數之一。目前獸醫臨床多採用示波法和多普勒儀檢測法進行間接動脈血壓檢測。筆者在臨常規麻醉監控中已經使用動脈穿刺置管，進行直接血壓動態變化監測。該技術對於危重動物及重大手術中的血壓變化，評估動物狀態等方面具有重要的意義。

關鍵詞

動脈血壓，麻醉監護，動脈穿刺，足背側動脈，犬貓

病例信息

一、原理意義

動脈血壓（Arterial blood pressure，ABP）是麻醉監控中最重要的參數之一，根據測量方法可分為有創血壓（Invasive blood pressure，IBP）和無創血壓（Noninvasive blood pressure，NIBP）監測兩種。

有創血壓監測又稱為直接血壓監測（Direct blood pressure）通過直接測量獲得血壓參數，即將充滿液體的測壓管道與動脈留置導管連接，通過特製轉換器將流體壓力轉變為電信號，再通過計算公式，將所測血壓顯示於監護儀屏幕。有創血壓監測的方法不僅可以獲得實時精確的血壓動態變化，而且可以通過所示動脈波動圖，評估機體循環狀態。

但該方法對臨床設備以及專業人員操作技能條件要求較高。無創血壓通過間接測量獲得血壓參數，目前獸醫臨床常使用的法包括以下兩種：

（1）示波法（Oscillometry），即將充氣袖帶環繞四肢或尾根部，監護儀按照人工設定頻率自動充氣放氣，放氣過程中監護儀器偵測動脈搏動，並將相對應的血壓值顯示於屏幕。該方法的優點為操作簡易，可測定收縮壓舒張壓平均動脈壓和脈搏；缺點是血壓數值受到袖帶大小和安裝影響，且需要多次測量取平均值；血壓過低或過高時測量不精確（圖1a）。

（2）超聲多普勒法（Doppler ultrasonography），即選擇合適袖帶纏繞於動物前肢或後肢肢體，在相應指端掌內側剃毛，將帶著耦合劑感測器探頭置於剃毛處。操作者施加適當壓力，通過滑動探頭尋找最佳位置監聽「嗖嗖」的動脈血流搏動聲音。確認位置後，手動充氣袖帶壓迫動脈至血流聲音消失，然後慢慢放氣直到恢復動脈血流聲音。在該過程中，聽到的第一個血流脈衝聲音所對應的時壓力計參數即被認為是收縮壓。超聲多普勒法的優點可測得脈搏次數和節律，缺點是只能測得收縮壓，且動物處於低血壓時不精確，並且同樣受到袖帶大小安裝影響，需要剃毛和專人測定（圖1b）。

圖1a 金毛犬在接受示波法測量血壓

（收縮壓135 mmHg，舒張壓85 mmHg，平均動脈壓102 mmHg，脈搏86次/分鐘）。

圖1b. 進行超聲多普勒法所需要的儀器和設備

（超聲法多普勒血壓儀、測量探頭、壓力計（含充氣裝置）、耦合劑、血壓袖帶、袖帶軟尺、電推、膠帶）

二、適應症

有創動脈血壓監測方法適用於危重動物及重大手術麻醉中血流監測，所建立起來的動脈通路，可用於反覆採集血液進行血氣分析。

三、操作方法

3.1主要設備

有創血壓監護儀（MIDMARK cardell』touch）、一次性壓力感測器（UTAH MEDICAL PRODUCTS）、輸液加壓器、肝素化生理鹽水500 mL、20G-24G留置針（圖2）。

圖2. a檢測有創血壓基本材料：肝素化生理鹽水、留置針（20-24 GA）、肝素帽、一次性有創壓力轉換器、輸液加壓器。b與一次性有創壓力轉換器配套的有創血壓監測儀。

3.2 穿刺部位

進行直接動脈血壓監測前，需要留置動脈導管。獸醫臨床可用的動脈包括耳動脈、足背動脈和尾動脈。在小動物臨床以足背側動脈較為常用，解剖位置如圖3所示。

圖3 剝離了表面靜脈和神經的左側腳踝背側觀解剖圖。

3、主要操作過程

① 將壓力感測器電纜插頭與監護儀電纜線連接，輸液裝置插頭插入肝素化生理鹽水（肝素濃度2-4單位/mL），並將輸液加壓器加壓至200~250 mmHg，排空測壓管道空氣。

② 在檢測前需要進行參數校準，主要過程如下：將轉換器放置與心臟同一平面並固定；轉動三通閥使感測器與大氣相通，點擊監護儀校零。當顯示屏顯示「校零成功」後，將三通閥轉動與動脈測壓管道相通，即校零完畢（圖4）。

③選擇足背側動脈進行穿刺，操作前穿刺部位常規剃毛消毒。

④觸感動脈搏動，確定進針位置，如果穿刺成功，留置針中會有一定量動脈血波動樣流入，退出針芯確定血流通暢後迅速連接肝素帽固定（圖5）。

⑤感測器針頭刺入動脈導管，監護儀隨即顯示所測的動脈收縮壓、舒張壓、平均動脈壓數值與波形（圖6）。

圖4a 感測器連接監護儀和加壓肝素化生理鹽水。

圖4b 校零成功，準備完畢。

圖5 如果穿刺成功，留置針中會有血流流入；

退出針芯，可見血液隨脈搏搏動頻率湧出，確定血流通暢後迅速連接肝素帽。

圖6 動脈導管連接測壓管道,監護儀顯示動脈收縮壓、

舒張壓、平均動脈壓及波形。

四、監測

臨床以毫末水銀柱（mmHg）為單位表示動脈血壓。正常情況下，犬的動脈血壓數值為：收縮壓110~160 mmHg，舒張壓50~70 mmHg，平均壓60~90 mmHg。在理想的麻醉監護中，除需要對動脈血壓數值進行檢測外，還需要觀測動脈壓力波形。動脈壓力波形主要由上升支和下降支組成。在心室快速射血期，動脈血壓迅速上升，管壁被擴張，形成脈搏波形中的上升支；峰值最高點即為收縮壓（圖7a）。心室射血後期，射血速度減慢，進入主動脈的血量少於由主動脈流向外周的血量，故被擴張的大動脈開始回縮，動脈血壓逐漸降低，形成脈搏波形中下降支的前段。隨後心室舒張，動脈血壓繼續下降，形成下降支的其餘部分。其下降支上有一個切跡，稱為降中峽。降中峽發生在主動脈瓣關閉的瞬間。因為心室舒張時室內壓下降，主動脈內的血液向心室方向返流。這一返流使主動脈瓣很快關閉。返流的血液使主動脈根部的容積增大，並且受到閉合的主動脈瓣阻擋，發生一個返折波，因此在降中峽的後面形成一個短暫的向上的小波，稱為降中波；下降支的最低點為舒張壓（圖7b）。

圖7 a收縮期波形

b 舒張期波形。

五、併發症和預防方法

（1）反覆穿刺拔管易造成局部血腫、出血、感染及空氣栓塞，操作者應熟悉解剖位置及穿刺方法，儘可能一次穿刺成功；若穿刺失敗應壓迫止血5 min以上，盡量避免再次操作。操作過程保持無菌，避免空氣以及血凝塊進入動脈，儘可能減少導管留置時間。

（2）採集樣本進行動脈血氣分析時，為避免肝素影響檢測結果及過多失血，可準備兩個注射器，先抽取2-5 mL血液棄去，再換另一個注射器採集化驗血液；採集完畢後，注入適量肝素化生理鹽水，防止留置針堵塞。

（3）可能的併發症包括血栓、動脈瘺管、動脈瘤等，比較罕見，一旦發生應及時拔除留置導管，按壓止血，並給予適當治療。

注意事項

（1）保證輸液加壓器處於正常壓力範圍（200~250 mmHg），肝素化生理鹽水持續沖洗動脈導管，防止堵塞。

（2）測壓管道、動脈導管要穩定固定，防止脫落、彎折、受壓、扭曲，確保連接前空氣排盡。

（3）在進行測量前應進行儀器校零。壓力轉換器位置應與動物心臟保持同一水平面，並在整個測量過程中保持不變；如果發生高度變化，應重新校零。

有創血壓能準確提供實時可靠的動脈收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，而這些數據是臨床危重動物及重大手術麻醉監控重要指標之一。不僅如此，建立的動脈通路還可為動脈血氣採集提供條件。因此該項操作技術在臨床具有很重要的應用價值。

參考文獻

[1]犬貓解剖學彩色圖譜（英）多恩（Done,S.H.),（英）古迪（Goody,P.C），（英）埃文斯（Evans,S.A）D等著 ；林德貴，陳耀星譯.-瀋陽：遼寧科學技術出版社，2007.1

[2]獸醫麻醉學手冊 William W.Muir,III John A.E.Hubbell.Richard M.Bednarski.Phillip Lerche 原著；王咸祺審閱；王咸祺，王慧如，邱上輔、黃欣瑜編譯.第五版，臺北市：臺灣愛思唯爾，2014.5

[3]Small Animal Anesthesia and Pain Management，Jeff Ko：Manson Publishing，2013

[4]圖1-2，4-6，由北京派仕佳德動物醫院林華、樊明川提供。

作者：朱保學1楊曉峰2張迪3(1北京派仕佳德動物醫院 2北京益仁恆業科技有限公司 3中農大動物醫學院）

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