腎功能判定的金標準——腎功能顯像
腎功能判定的金標準——腎功能顯像
一個78歲的老爺子，因為雙下肢水腫來診。他有20多年的高血壓，平時血壓控制的不太好，近兩年出現夜尿增多。我考慮是高血壓性腎臟病，查尿常規尿微量蛋白，輕度貧血，血肌酐88μmol/L（正常59～104μmol/L），根據血肌酐值判斷，他的腎功能是正常的。
儘管他的血肌酐正常，但我分析他應該有腎衰，於是給他做了一個腎功能顯像，結果卻出乎我的預料：腎小球濾過率（GFR）只有29.07ml/min，而且左腎萎縮已無功能（見圖）。
根據慢性腎臟病的分期，GFR
為什麼重度腎衰了，血肌酐還正常呢？
一、腎臟的功能
腎臟的主要功能之一就是排泄體內的代謝廢物。如果腎功能下降，代謝廢物就會在體內蓄積，所以臨床上通過代謝廢物在血中的含量來推測或者評估腎臟的功能。臨床常用腎功能的評價指標有血肌酐、尿素氮和尿酸，三者簡稱腎功三項。
尿素氮和血尿酸的血液濃度受腎外因素的影響較大，不能客觀評價腎功能，所以只是參考，最常用的血液指標是血肌酐。
肌酐是肌肉的代謝產物，一般每20g肌肉可代謝產生1mg的肌酐。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的檢驗機器有不同的標準值，是否正常參考化驗單給出的標準值提示。
由於血肌酐每天產生的量是相對恆定的，排泄途徑也是相對單一的，從腎小球濾過後不受腎小管的影響，影響血肌酐水平的只有腎小球的濾過能力。也就是說，血肌酐水平能基本反映腎小球濾過率（也就是腎功能），所以，臨床上用血肌酐值來評價腎功能，血肌酐升高就意味著腎功能減退。
二、估算腎小球濾過率
血肌酐檢查廉價易行，但血肌酐易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結構等諸多因素的影響，並不能真正反映腎功能水平。尤其是老年人，肌肉萎縮，代謝下降，肌酐產生量下降，即使腎功能明顯下降了，血肌酐可能都不高。就像文章開頭的那位老人，血肌酐不高，但腎功能已經很差了。
有學者根據血肌酐水平，結合患者的性別、年齡、體重等因素，來計算腎小球濾過率，稱eGFR（估算腎小球濾過率）。eGFR是目前臨床上最常用的腎功能判定指標，常用下列兩個計算公式計算腎小球濾過率：一個是Cockcroft-Gault公式，另一個是簡化MDRD公式。這兩個公式不用硬記，電腦或者手機都有現成的公式，把指標直接錄入就能得出結果。
三、腎功能顯像
也稱腎臟ECT（Emission Computed Tomography），是一種利用放射性核素測定腎功能的檢查方法。
目前臨床使用的放射性核素是鍀（99mTc-DTPA）。這種核素不與血漿蛋白結合，而且只經腎小球濾過，沒有腎小管分泌，並迅速被尿排出，能夠準確反映腎小球的濾過能力。
該檢查只用少量的藥物，輻射劑量極低，而且半衰期只有6個小時，加之顯像劑入血後迅速從泌尿系統排出，檢查結束時體內存留量已很少。通過不斷地清除和衰變，到24小時後身體內的顯像藥物就已經基本沒有了。射線能量不高，體內停留時間很短，所以受檢者所受到的照射是很少的，對身體沒有傷害，即使是多次檢查，也是很安全的。
腎功能顯像的適應症：
1、了解雙腎大小、形態、位置、功能及上尿路通暢情況。
2、評估腎動脈病變及雙腎血供情況，協助診斷腎血管性高血壓。 3、了解腎內佔位性病變區域的血流灌注情況，用以鑒別良、惡性病變。
4、診斷腎動脈栓塞及觀察溶栓療效。
5、監測移植腎血流灌注和功能情況。
6、腎外傷後，了解其血液供應情況及觀察是否有尿漏存在。
7、腹部腫物的鑒別診斷，確定其為腎內或腎外腫物。
8、腎實質病變主要累及部位（腎小球或腎小管）的探討。
9、急性腎功能衰竭病變部位的鑒別。
檢查前30~60分鐘飲水300-500ml、檢查時排空膀胱。
首先向靜脈注射鍀，鍀很快被腎實質攝取，然後用γ照相機連續動態拍攝鍀經腎動脈到腎實質，然後通過腎小球濾過並隨尿流經腎盞、腎盂和輸尿管進入膀胱的系列影像。通過計算機技術對系列影像和腎臟的時間-放射性曲線（腎圖）進行分析，得出雙腎血流灌注、攝取、通過及排泄等腎功能和上尿路通暢情況等多方面信息，分別計算出兩側腎臟各自的腎小球濾過率和總腎小球濾過率。
腎功能顯像的測定結果不受年齡、肌肉組織量和代謝狀態、飲食、疾病狀態等因素影響，具有如下優點：
1、客觀、準確的反映腎小球的濾過功能，被認為是判定腎功能的「金指標」。
2、分別了解兩個腎各自的腎功能（分腎功能）。
缺點是機器昂貴，費用較高，中小型醫院無法開展此項目。
這位老人的檢查結果是：左腎大小9.6cm，峰時9.71min（正常＜4.5min），右腎大小11.2cm，峰時3.21min。左腎小球濾過率8.69ml/min，右腎小球濾過率20.36ml/min，總腎小球濾過率29.07ml/min。
從以上結果分析，患者的腎功能明顯減退，已到CKD4期。左腎略縮小，峰時明顯延長，腎小球濾過率明顯低於右腎，提示腎功能已基本喪失，結合年齡分析最大的可能原因是左腎動脈粥樣硬化狹窄。
總之，腎功能顯像是一種無創、安全、簡便的影像技術，一次檢查能同時測定腎血流、腎功能、腎臟的形態大小等腎臟全方位資料，還能分開測定兩個腎的腎功能。
綜上所述，判定腎功能最簡便常用的指標是血肌酐，更準確的指標是估算腎小球濾過率，金標準是腎功能顯像。
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