如何識別隱性郁證

蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院

隨著生活節奏的加快,現代人所承受的來自社會各方面壓力比較多,以「郁」為病機的情志類疾病在臨床越來越多見，但卻常常被忽視——

「郁」在中醫理論中有兩種意思，一是泛指病邪結聚不得發越發散、郁滯不暢的病機，如《素問·六元正紀大論》木火土金水「五郁」之論、《丹溪心法·六郁》氣血痰火濕食「六郁」之論等。二是專指情志不遂、氣機郁滯所導致的郁證。

當代中醫似乎只將臟躁、百合病、梅核氣等極少數病證視為郁證，致使對大量臨床存在的郁證視而不見、漏診誤診甚多。隨著社會生態壓力陡增，越來越多的郁證患者求診於中醫。但迄今中醫學有關郁證的診療技術卻顯得相形見絀。探討郁證的形態與辨識，實乃出於中醫臨床日益增長的需要。筆者認為郁證形態有單純郁證與病郁同存、因郁致病與因病致郁、顯性郁證與隱性郁證、狹義郁證與廣義郁證之分。

單純郁證與病郁同存

郁證作為情志類病證，一般屬於功能性疾病，通常需要通過各種檢查排除器質性疾病。然而器質性疾病既可繼發於情志病郁證，也可因伴有情志病郁證而加重。因此，從功能性情志病郁證與現代醫學器質性疾病的角度來看，存在「單純郁證」與「病郁同存」兩種情況。「單純郁證」包括且遠不僅限於抑鬱症、焦慮症類疾病，更多是指處於不同程度的抑鬱焦慮狀態的功能性疾病，這在中醫臨床極為多見；「病郁同存」是指器質性疾病與郁證同時存在。

器質性疾病與郁證同時存在可能有兩種情況，一種是兩者之間並無因果關係，另一種則有因果關聯，即「因郁致病」或「因病致郁」。

因郁致病與因病致郁

張景岳在公元1624年所著的《景岳全書·郁證》中就認識到了因郁致病與因病致郁：「凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。」清代李用粹在《證治匯補》亦曰：「有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。」

因郁致病是指由情志不遂影響臟腑氣血陰陽而產生的一類病證。例如，暴受驚恐、心虛膽怯、神魂不安可引發不寐，郁怒傷肝、肝失疏泄、橫逆犯土可引發胃痛、泄瀉等。因情志因素引發的病證可以多到數不勝數。明代徐春甫《古今醫統大全》：「郁為七情不舒，遂成鬱結，既郁之久，變病多端。」

因病致郁是指臟腑氣血陰陽失調進而影響情志的一類病證。久患痼疾不愈或身體違和不適，遂心生疑慮恐懼，以致心神失養或肝氣鬱結，進而再引發郁證。

西方醫學直至半個多世紀前才逐漸認識並關注心身疾病（因郁致病）或身心疾病（因病致郁）。

顯性郁證與隱性郁證

並非所有的郁證在臨床上均容易被辨識，否則就不會有如此之多的漏診或誤診。為此有必要提出「顯性郁證」與「隱性郁證」的概念。

顧名思義，顯性郁證是指由七情不遂導致顯現在外而容易辨認的郁證，具有悲傷欲哭、煩躁易怒等情志類表現的病證，如臟躁證、百合病等。

隱性郁證是指由並不明顯的情志因素或由患者內在固有的郁證氣質稟賦及人格特質所引起的、以軀體癥狀表現為主的臨床不易察覺的郁證。從病因看，其七情不遂的表現很輕微或為隱性表現，這類患者常有多思善慮、狐疑內向、易受暗示的郁證稟賦；從臨床表現看，並不一定可見情志變化，多表現為諸如疼痛、胸悶心悸、氣短乏力、噯氣痞滿、月經失調、不孕不育等軀體癥狀。看似並非郁證而實為郁證，故名「隱性郁證」。

具有種種軀體不適的隱性郁證猶如披著一件由軀體癥狀偽裝的「外衣」，掩蓋著郁證的本質。因此，筆者又將隱性郁證稱為「披衣郁證」。根據「偽裝外衣」的不同，隱性郁證分為「普衣郁證」「花衣郁證」「怪衣郁證」三種。

普衣郁證 即軀體癥狀由普通的癥狀或病證組成，猶如穿著普通衣服偽裝的郁證。諸如乏力、頭痛、眩暈、氣短胸悶、心悸胸痹、健忘不寐、泛酸納呆、月經不調等。

花衣郁證 即軀體癥狀由紛繁複雜的表現組成，猶如穿著花花綠綠衣服偽裝的郁證。該類郁證臨床表現極其複雜多樣，癥狀異彩紛呈，臨床表現可涉及多系統、多臟腑，臨床患者主訴癥狀複雜，很難歸類。

怪衣郁證 即軀體癥狀具有怪異的臨床表現，猶如穿著「奇裝異服」偽裝的郁證。所謂「怪症」有兩個含義，一是指某些癥狀不符合醫學常識和邏輯，運用一般病理、生理學知識難以做出合理的解釋。如腦中總有音樂聲縈繞不去、心中瘙癢難忍之類；二是指癥狀本身怪異，其存在難以解釋，如主訴持續數年每時每刻都在「胃痛」，胃鏡檢查卻無異常表現或僅有輕微淺表炎症之類；還有患者將某種癥狀與某種原因強行關聯，如將持續數年的「咽喉不適感」歸咎於數年前某次吃辛辣食物造成之類。「疑難怪症」其實大多是郁證作祟。

隱性郁證是相對於顯性郁證而言的，二者之間可以互相轉化，其判別與醫生的經驗有關。在臨床經常遭遇部分患者會竭力否定或掩飾自已存在情志心理問題，如果醫生善於發現並循循善誘，患者會將心病悉數告知。此際，隱性郁證便向顯性郁證轉化。

狹義郁證與廣義郁證

狹義郁證是指顯性郁證及顯性單純郁證；廣義郁證相對狹義郁證而言，即除了狹義郁證以外，還包括了其他所有的郁證形態。無論什麼郁證形態，均由情志不遂、氣機郁滯所致。《丹溪心法·六郁》道出了廣義郁證的含義：「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病，多生於郁。」

在現代人的生活中，七情作為危害人體健康較廣的病因，會導致氣機失調、氣血津液代謝失常及臟腑功能紊亂，引發各式各樣的病證（症）。此即以中醫的病因病機理論來定義郁證。

隱性郁證的現代醫學心理學機制

隱性郁證是臨床最為多見、也是最難識別的郁證形態。據世界衛生組織「綜合醫療機構中的心理障礙」全球合作研究報道，有99.1% 的心理障礙患者是以軀體不適為主訴就診的。大量隱性郁證患者主訴有種種軀體不適，「罪魁禍首」卻是隱藏在內心深處的某些情志問題，很多患者不能自我察覺這樣的心理狀態，許多醫生診斷時也很難察覺到這類問題。

隱性郁證主要包括精神障礙類疾病中的非顯性精神心理因素引起的自主神經功能紊亂、軀體形式障礙、神經衰弱、疑難病症、醫學難以解釋的癥狀、隱匿性抑鬱症、部分癔症、性功能障礙、與文化密切相關的精神障礙、精神障礙範疇的「醫學難以解釋的癥狀」（MUS）以及各種有精神心理因素參與的心身醫學疾病。

遺傳因素，也就是中醫理論里的先天氣質稟賦也是隱性郁證的重要因素。性格內向、敏感多疑的人易產生緊張、焦慮、抑鬱的情緒，進而通過影響邊緣系統網狀結構-下丘腦-垂體，促使相關神經遞質分泌，引起交感和副交感神經失衡，導致自主神經功能紊亂，表現為各式各樣的軀體癥狀。

不成熟的心理防禦機制可導致軀體形式障礙，當內心衝突無法得到有效解決時，最終可能以軀體癥狀的形式表現出來。諸多軀體癥狀的產生實際上是存在於潛意識中的內心矛盾或衝突以及不良情緒體驗的代替。軀體形式障礙患者存在述情障礙（也被譯做「情感表達不能」），情緒體驗以軀體癥狀的形式表達出來，形成「器官語言」，從而轉移了患者自我的注意力，試圖緩解內心衝突及不安情緒。部分患者通過呈現軀體不適可從潛意識中獲益，如取得家人和社會的關懷和照顧。

中國人通常不能嚴格區分軀體感覺和心理感覺的差異，常以一種混合的方式進行表達。在中國傳統文化觀念中，存在「精神障礙」是令人蒙羞的，於是更易傾向於選擇掩飾內心的負性情緒，轉而以軀體不適這種「合法的」「正常的」的途徑進行表達，久而久之以至於最終完全忽略或堅決否認疾病病因有心理因素的存在。（

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