邢亞威《乙肝病毒暴露後注射疫苗遇到的問題、對策及丙肝標誌物的解讀》

演講者：邢亞威（河北醫科大學第四醫院）

整理者：陳少梅（深圳市龍崗區人民醫院）

審稿者：張美麗/李若潔

來源：SIFIC2017全國感控與耐葯感染大會

前言：病毒性肝炎是重要的公共衛生問題，我國約有1.3億乙肝病毒攜帶者，約1000萬例丙肝感染者。而接種疫苗是預防乙肝最有效的措施。那麼，注射乙肝疫苗有何理論依據？接種疫苗後不應答時又有何良策？醫務人員感染乙肝、丙肝後可以從事那些醫療活動？請看河北醫科大學第四醫院邢亞威教授對此作出的詳盡解讀和分析。

乙型肝炎病毒檢測指標的分析

一、乙型肝炎病毒標誌物監測項目分析

二、乙型肝炎血清標誌物結果分析

1、單項HBc-Ab陽性，而HBs-Ag或HBs-Ab都是陰性是什麼原因？

表示乙肝病毒進入人體內的數量較少，HBs-Ag或HBs-Ab等沒有表達出來，血液中檢測不到，但是通過檢測HBV-DNA可以檢測到。在高HBV患病率的地區和有免疫缺陷病毒（HIV）或丙型肝炎病毒（HCV）的患者並不少見。

可能是從先前感染恢復的免疫清除的標誌。這時不能單純的診斷為乙肝病毒感染（HBV）者，從而拒絕給其接種乙肝疫苗。正確的做法是：可以考慮接種乙肝疫苗。免疫應答反應可在一劑乙肝疫苗後觀察到。

單項HBc-Ab陽性可能是假陽性結果（70%以上）

單項HBc-Ab陽性可見於乙肝急性感染後的恢復早期(窗口期)。

三、乙型肝炎血清標誌物不同組合臨床意義分析：見下表

乙肝疫苗接種過程中遇到的問題

一、乙肝疫苗接種的時機和方法

暴露者是乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒攜帶者都無需預防，無論打多少支乙肝疫苗，都不會產生相應的保護性抗體。

暴露者曾感染過乙型肝炎，只剩下核心抗體陽性，而保護性抗體一直不能自己產生。這時候可以注射乙肝疫苗，促使表面抗體產生。

成人及兒童接種部位以上臂三角肌肌肉注射為佳，效果優於臀部。因上臂三角肌肌肉發達，皮下脂肪薄，而臀部的脂肪層厚，疫苗接種後抗原未達到臀肌而僅在脂肪層中，延緩進入血液循環，從而影響疫苗與巨噬細胞和淋巴細胞的反應，不能將抗原提呈給免疫活性細胞，同時抗原在脂肪層中存在的時間長，可因酶的作用而變性。

乙肝疫苗的接種方案：0，1，6月方案為目前全球應用最早、最廣泛方案。接種第1針疫苗後，多數HBs-Ab仍然為陰性或低於檢測值下限。接種第2針疫苗後一周左右， HBs-Ab才轉為陽性，即開始接種後35-40天對HBV有免疫力，接種第3針後可使HBs-Ab水平明顯升高，延長保護年限。

育齡婦女若在接種疫苗期間妊娠，無需特殊處理，且可完成全程接種，因為乙肝疫苗對孕婦和胎兒均無明顯不良影響。

接種乙肝疫苗有抗體應答者的保護效果一般至少可維持12年，新生兒全程接種乙肝疫苗後，保護期可超過22年。

一般人群不需要進行HBs-Ab監測或加強免疫，但對高危人群可進行HBs-Ab監測，如HBs-Ab＜10miu/ml，需加強免疫。人體主動產生HBs-Ab後，具有免疫記憶，即使HBs-Ab轉陰，再次接觸HBV後，機體也能在短時間內產生HBs-Ab。

二、乙肝疫苗接種後不產生抗體的原因

首先考慮乙肝疫苗的種類、質量、純度、免疫方案和注射方法是否正確有關，應糾正後再觀察。

隱匿性感染患者注射疫苗後不會有表面抗體形成。由於感染的HBV較少，病毒低水平複製狀態，查血液發現不了HBV標註物。但可以在肝細胞可查到HBV的蹤跡。這類人群表現為乙肝五項檢查正常，但有乙肝接種史，或經常與乙肝病毒攜帶者或乙肝感染患者接觸。

免疫功能低下或缺陷的人群不易產生抗體：在早產兒、老年人、晚期腎病，器官移植後，艾滋病感染者應答率較低。

存在基因缺失和異常的人群也不會產生抗體。

三、乙肝疫苗接種後產生抗體，但仍感染乙肝的原因分析

主要是乙肝病毒發生變異後形成新結構、新屬性的病毒變異體，原來體內的抗體對變異株沒有免疫力，就失去預防作用。

四、乙肝疫苗接種後不產生抗體對策和措施

增加疫苗的接種劑量（如60ug）和針次。對3針免疫程序無應答者可再接種1針60ug或3針20ug重組酵母乙肝疫苗。並於第2次接種疫苗後1~2個月檢測血清中HBs-Ab，如仍無應答，事再接種一針60ug重組酵母乙肝疫苗。

丙型肝炎病毒（HCV）常規標誌物及檢測結果分析

HCV-RNA：是HCV的基因物質，是HCV感染的直接證據，HCV-RNA陽性表示HCV複製，有傳染性。HCV暴露後1-3周，在外周血可監測到HCV-RNA，故可用於早期診斷及鮮血員的篩查。

HCV核心抗體（抗-HCV）：如陽性是HCV感染的標誌，但沒有保護能力，抗體效價也不能反映HCV感染的強度。此外有20%的丙型肝炎患者始終不出現抗-HCV。

HCV核心抗原（HCV-Ag ）：由於丙型肝炎病毒體外細胞培育不成功，HCV-Ag目前還不能用於常規監測。

HCV-RNA及抗-HCV均為陽性，但伴近期ALT升高需結合近期高危暴露史：可能為急性HCV感染；或慢性HCV感染急性加重；或合併其他病原導致急性肝炎的慢性HCV感染。嚴重免疫低下或應用較強免疫抑製劑人群，應進行HCV-RNA的篩查，只有確診

HCV-RNA陽性的丙型肝炎患才需要抗病毒治療。

如母體抗-HCV陽性，不推薦新生兒監測抗-HCV，可於18個月或或更大年齡再進行監測，為了獲得早期診斷，新生兒可與出生1-2周監測血清HCV-RNA水平。

抗-HCV陽性而HCV-RNA陰性提示為HCV感染痊癒；急性HCV感染後HCV-RNA的清除期；假陽性或假陰性結果；建議4-6個月再行HCV-RNA監測才能明確。

抗-HCV陰性而HCV-RNA陽性提示為抗體產生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能HCV-RNA假陽性結果，也是建議4-6個月複查抗-HCV和HCV-RNA以明確結果。

不同組合的意義：見下表

醫務人員感染HBV、HCV崗位的管理

一、醫療相關操作傳播血源性病原體風險等級分類：

二、根據個體的情況與所從事醫療行為不同而區別對待(體內病毒載量)。

HBV、HCV感染的醫務人員可從事Ⅰ類或Ⅱ類、Ⅲ類醫療行為，但是如乙型肝炎病毒e抗原（HBe-Ag）陽性、HBV-DNA循環病毒載量≥104/ml的醫務人員或HCV感染者的循環病毒載量≥104/ml應避免從事 Ⅲ類醫療行為。

感悟

病毒性肝炎一直是危害我國人民健康的嚴重傳染病之一，儘管實施「預防接種為主，防治結合」的綜合防控策略後，取得了顯著成效；然而，乙肝和丙肝在臨床上具有較高的隱匿性，為防治工作帶來一定的難度。通過邢亞威教授對乙肝和丙肝暴露者標誌物檢測的結果分析，為我們切實做好乙肝、丙肝暴露者的篩查管理指明了方向和方法，為後續追蹤治療提供有效依據和幫助。

圖文編輯：王小蝦

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