老年髖部骨折圍術期心力衰竭的危險因素分析

摘要

目的探討老年髖部骨折患者圍手術期發生心力衰竭的相關危險因素。

方法回顧性分析2010年10月至2017年1月因髖部骨折於秦皇島市第一醫院住院治療的225例患者，其中心衰組64例、非心衰組161例，記錄並比較兩組患者的基本情況、相關檢查結果及術中、術後管理因素等，採用多因素Logistic回歸分析老年髖部骨折圍手術期發生心力衰竭的相關危險因素。

結果心衰組與非心衰組在年齡、收縮壓、入院至手術時間、ASA分級、系統疾病數超過4種、合併心血管疾病、低血紅蛋白量、手術方式、輸血量≥400 ml、術中補液量大、每日液體出入量差值大、輸注血白蛋白、術後電解質紊亂等方面具有統計學差異（c2=19.861，c2=7.075，c2=8.732，c2=25.504，c2=29.226，c2=45.825，c2=14.362，c2=6.662，c2=8.190，c2=7.216，c2=30.086，c2=10.122，c2=12.079，均P＜0.05）。Logistic回歸分析示系統疾病數超過4種、合併心血管疾病、低血紅蛋白量、電解質紊亂、圍手術期液體「正平衡」、ASA分級Ⅱ級以上為老年髖部骨折患者圍手術期發生心力衰竭的獨立危險因素（OR：5.769，95% CI：1.212～36.243；OR：9.576，95% CI：2.118～45.387；OR：3.686，95% CI：1.313～10.349；OR：6.584，95% CI：1.217～26.744；OR：14.114，95% CI：5.021～42.342；OR：6.012，95% CI：3.245～11.329）。

結論老年髖部骨折圍手術期發生心力衰竭是由多種因素共同作用的結果，圍手術期準確的風險評估、早期治療合併症、減少手術創傷以及完善術後補液是減少此類患者發生心力衰竭的關鍵。

隨著社會人口老齡化的來臨，老年人的健康問題變得日益突出，在超過65歲的老年人群中，心功能減退發生率高達60%[1]。心功能減退的老年人由於長期卧床，消化系統功能退化，導致鈣吸收能力減弱，易產生骨質疏鬆症，同時此類老年人多存在頭暈、乏力、黑曚等心律失常問題，極易發生跌倒事件，引起髖部骨折[2]。骨折後這類患者多需卧床休息或處於被動體位，加之創傷後應激反應，易誘發急性心力衰竭。據統計，髖部骨折並發心力衰竭的發生率可達10%[3]。目前認為，老年髖部骨折需早期手術治療，然而圍手術期並發的心力衰竭臨床癥狀不典型，使治療更加複雜。有研究顯示，心功能Ⅲ級患者的死亡率可高達11%[4]。髖部骨折被稱為「成人最後一次骨折」，因此對老年髖部骨折患者圍手術期發生心力衰竭的早期識別和有效控制尤為重要，然而目前臨床上尚缺乏統一的術前風險評估標準。

本研究回顧性分析秦皇島市第一醫院老年髖部骨折患者225例，對納入的手術前後29個觀察指標進行危險因素分析，目的在於：（1）分析老年髖部骨折患者發生圍手術期心力衰竭的危險因素，明確老年髖部骨折圍手術期心力衰竭的高危人群；（2）針對高危因素提出有效預防措施，達到患者的精準管理，促進快速康復。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2010年10月至2017年1月間秦皇島市第一醫院收治的老年髖部骨折患者225例，根據2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[5]，將225例髖部骨折患者分為圍術期心衰組（64例）和非心衰組（161例）。其中男性84例（37.3%），女性141例（62.7%）；年齡65～95歲，平均（75±10）歲；術前體質量指數（body mass index，BMI）≥25的患者共118例（52.4%）；骨折後至入院時間為1～696 h，平均（123±59）h；入院至手術時間為2～432 h，平均（51±35）h；骨折類型：股骨粗隆間骨折97例（43.1%），股骨頸骨折128例（56.9%）。所有患者根據骨折類型、身體狀況、家屬意願等術前評估選定手術方式，其中122例（54.2%）患者接受髖關節置換術，103例（45.8%）接受內固定或牽引治療；合併除心血管疾病以外系統疾病的患者131例（58.2%），其中126例（56.0%）患者合併超過4種系統疾病；合併有心血管疾病患者77例（34.2%），如高血壓、冠心病、心律失常等，其中心衰組46例（20.4%），非心衰組31例（40.3%）；總共109例（48.4%）患者收縮壓≥160 mmHg，其中心衰組中約62.5%患者的收縮壓≥160 mmHg；ASA分級Ⅲ級及以上患者在心衰組中佔比約81.2%，較非心衰組高。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）年齡＞65歲；（2）髖部骨折；（3）均進行手術治療。

排除標準：（1）因交通意外造成的髖關節骨折患者；（2）病理性骨折；（3）排除合併糖尿病、骨質疏鬆等系統疾病，不能接受手術治療的患者。

三、研究方法

對所有患者按以下三個治療階段分別進行單因素分析。術前詳細記錄患者一般資料，包括：性別、年齡、體溫、收縮壓、BMI值、疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分、骨折類型、美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）身體狀況分級、入院至手術時間、吸煙史、合併除心血管系統外的系統疾病數、心血管疾病等方面；在術前檢查階段，分析指標包括：電解質紊亂、白細胞計數、血紅蛋白量、白蛋白量、左室射血分數、B型鈉尿肽（brain natriuretic peptid，BNP）、肝腎功能等情況。術中和術後管理階段，分析指標包括：手術時間、手術方式、麻醉方式、術中出血量、是否輸血及輸血量、術中補液量、每日液體出入量差值、輸注人血白蛋白情況、術後電解質紊亂情況。將上述29個因素行多因素Logistic回歸分析，消除混雜因素的干擾，得出老年髖部骨折患者發生圍手術期心力衰竭的獨立危險因素。

四、統計方法

採用SPASS 17.0（IBM，美國）進行統計分析，將數據錄入資料庫，參考既往研究以及中位數原則將部分計量資料轉化為二分類計數資料[6-9]，對是否發生圍手術期心力衰竭的患者年齡、收縮壓、入院至手術時間、ASA分級、術前電解質紊亂、低血紅蛋白量、腎功能不全等採用c2檢驗進行比較，將單因素分析中P＜0.05的因素納入Logistic回歸分析篩選出危險因素，檢驗水準α取雙側0.05。

結果

一、單因素分析結果

1.一般情況對心力衰竭的影響：心衰組患者在年齡、收縮壓、入院至手術時間、ASA分級、除心血管外的系統疾病數超過4種以及心血管疾病等方面與非心衰組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。術前年齡超過70歲的髖部骨折以及合併除心血管以外的系統疾病超過4種的患者在圍手術期發生心力衰竭的風險較高。此外，若除其他系統疾病外還同時合併心血管疾病的髖部骨折患者，則發生心力衰竭的風險更高。麻醉ASA評價分級中，當分級超過Ⅲ級後，並發心力衰竭的風險較高。心力衰竭組患者入院至手術時間較非心衰組更長。但兩組患者在性別、體溫、BMI、VAS評分、骨折類型、吸煙史等方面差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.術前化驗指標對心力衰竭的影響：心衰組在術前電解質紊亂、低血紅蛋白量、腎功能不全、肝功能不全等方面與非心衰組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。心衰組中術前患者若伴內環境失衡如電解質紊亂、肝腎功能不全，明顯較非心衰組高（P＜0.05）。在血常規中，心衰組患者較非心衰組血紅蛋白量普遍低（P＜0.05），但白細胞計數兩組無統計學差異（P＞0.05）。低左室射血分數、高BNP是診斷心力衰竭的有效指標，圍手術期心衰組，左室射血分數較非心衰組顯著降低，而BNP較非心衰組明顯升高（P＜0.05），見表2。

3.術中及術後相關指標對心力衰竭的影響：心衰組在手術方式、輸血量≥400 ml、術中補液量大、每日液體出入量差值大、需輸注人血白蛋白、術後電解質紊亂等方面與非心衰組有統計學差異（均P＜0.05）。術後圍手術期患者每日液體出入量過大或持續「正平衡」的患者，術後亦容易誘發心力衰竭。在手術時間、麻醉方式、術中出血量等方面兩組比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

二、多因素分析結果

剔除診斷相關指標：低左室射血分數和高BNP。將上述結果中有差異的因素：年齡、收縮壓、入院至手術時間、ASA分級、併除心血管系統外的系統疾病數、電解質紊亂、低血紅蛋白量、手術方式、輸血量≥400 ml、術中補液量大、每日液體出入量差值大、需輸注人血白蛋白、術後電解質紊亂等進行Logistic回歸分析，結果顯示：高齡、合併除心血管系統外的系統疾病數≥4種、合併心血管系統疾病、低血紅蛋白量、電解質紊亂、圍手術期體液「正平衡」以及ASA分級Ⅲ級以上是老年髖部骨折在圍手術期發生心力衰竭的獨立危險因素（均P＜0.05），見表4。

討論

隨著社會人口的老齡化，髖部骨折已成為臨床上一種常見的骨折，保守治療雖有效，但長期卧床後常出現心肺等方面的併發症，極大地降低了患者的生命質量。隨著醫療技術水平的提高，手術治療越來越被看好，只要掌握好適應證，其治療效果值得肯定，目前臨床上主張有手術機會者需儘快手術治療[10-12]。本研究中也發現，入院至手術時間小於5 d者，術後恢復更優。由於手術本身也是一種創傷，可能會在圍手術期加重本已存在的各種內科相關併發症，其中急性心力衰竭就是一種常見的圍手術期併發症。既往的研究表明，髖部骨折並發心力衰竭者可達10%，而在本研究中圍手術期並發心力衰竭者高達16%。據有關調查顯示，在過去幾十年中，因心力衰竭而死亡的發生率增加了6倍[13]，且老年心力衰竭患者的臨床癥狀多不典型，若同時合併髖部骨折，輕微誘因即可導致急性心力衰竭，使治療更加複雜。圍手術期發生的急性心力衰竭是多因素作用的結果，可能與圍手術期體溫、輸液量、既往呼吸系統疾病、既往心血管疾病以及骨折後應激反應等多種因素有關[14-16]，本研究將在三個階段分析上述不同因素對心力衰竭的影響。

一、術前階段

我們對年齡、BMI、體溫以及既往史等多個因素進行分析，發現高齡人群在圍手術期更容易發生心力衰竭。有研究表明，隨著年齡的增加，機體各器官功能逐漸減退，加之創傷、麻醉、手術刺激等因素，可使全身狀態惡化，促使潛在疾病出現[17]。高齡人群常合併有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病。本研究發現既往除心血管外的系統病史超過4種者，特別是伴有肺部疾病者在圍手術期更易發生心力衰竭，分析其原因可能為肺功能在術前就有不同程度丟失，肺順應性差以及呼吸道粘膜纖毛轉運系統功能減弱，在圍手術期諸多不利因素的影響下，肺部易發生墜積性肺炎或吸入性肺炎，從而使肺動脈壓升高，增加了心臟的後負荷，從而誘發急性心力衰竭。既往有研究表明，肥胖是心血管疾病的獨立危險因素，且與多種代謝性疾病有關，能顯著增加心肌梗死、冠心病的發病率[18]。在本研究中，高BMI患者在圍手術期發生心力衰竭的風險較低BMI患者高，但在多因素回歸分析中，去除干擾因素後，屏蔽了該因素的影響，可能與BMI設定的分界值較低有關，有待於納入血脂代謝指標以及大樣本的後續研究。本研究還發現，術前麻醉ASA分級中，高分級為圍手術期發生心力衰竭的危險因素之一，這與Michel等[19]的研究結果相似，Michel等證實老年髖部骨折ASA≥III級的患者圍手術期存在發生心力衰竭的高風險。

患者入院後常規給予血常規、肝腎功能等抽血檢查，由於除髖部骨折所致顯性失血外，患者常合併隱性失血。本研究中有75%的患者血常規示血紅蛋白量有不同程度的降低，加之術中失血使術後血紅蛋白量進一步降低。在本研究中，血紅蛋白＜90 g/L是老年髖部骨折圍手術期發生心力衰竭的獨立危險因素，其可能的原因為當機體血容量不足，代償性增加了心臟做功，同時在多種基礎疾病和應激狀態下誘發了心力衰竭；另外也需考慮為糾正貧血給予血液製品以及膠體液輸注，雖擴大了血容量，但增加了心臟負荷，短時間內心臟尚未適應高負荷，加速心力衰竭的發生[20]。在術前的部分檢查中我們還發現，心衰組患者在是否存在電解質紊亂、肝腎功能方面與非心衰組均不同，目前具體機制尚不明確，可能與髖部骨折時產生的應激反應有關，此狀態下血中有多種因子濃度升高，例如腎上腺素、內啡肽、生長素、去甲腎上腺素、抗利尿激素、前列腺素等。上述因子一方面會增加機體適應外界環境的能力，另一方面也會給機體帶來多方面的不良反應，例如：消化性潰瘍、心律失常、急性腎衰、內環境失穩等[21]。若誘導發生心力衰竭後，機體通過激活交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，累及其他臟器，如腎功能損傷。有研究發現，隨著心力衰竭的加重，腎功能明顯低於正常水平，當電解質Na+、K+失衡，反過來又將影響心臟的電活動，從而發生嚴重的惡性循環[22]。因而圍手術期一旦並發心力衰竭，若無積極干預，將不斷惡化，甚至會導致患者死亡。

二、術中及術後管理階段

在術中及術後的的研究指標中，圍手術期液體出入量是圍手術期並發心力衰竭的獨立危險因素。補液過多會造成患者處於高血容量狀態，有效循環容量驟增，心臟的前負荷增加。老年患者心臟順應性多較差，短時間內難以應對此狀態，進而發生功能失代償，對於既往有心血管疾病的患者，更易誘發心力衰竭。同時有研究者指出，高血容量所致的併發症大多數在術後3～5 d內出現，其原因可能為這一時期有大量液體被吸收入血管內，腎臟在短時間內無法排出多餘的液體，使循環血量增加[23]。另有研究表明，補液量稍稍減少後胃腸道及心肺併發症的發生率均明顯減少[24]。同時在本研究中還發現圍手術期每日液體出入量差值過大，也會增加圍手術期發生心力衰竭的風險，即24 h出入量波動過大也會加重心臟負擔。因而臨床上需制定完善而統一補液標準，在精準醫療的模式下使患者得到最優補液量，實現快速康復。

三、本研究的不足之處

本研究為回顧性研究，對髖部骨折圍術期心力衰竭患者的診斷、納入因素的描述及數據收集難免出現偏倚。由於納入排除標準的限制，使樣本量較小。關於髖部骨折患者發生圍術期心力衰竭的危險因素研究尚需更大規模的前瞻性多中心系統分析。

總之，老年髖部骨折圍手術期心力衰竭的發生是多因素綜合作用的結果，在本研究中其獨立的危險因素有：高齡、除心血管外的系統疾病數≥4種、心血管系統疾病、低血紅蛋白量、電解質紊亂、圍手術期體液「正平衡」以及ASA分級超過Ⅲ級，各種危險因素相互干擾，相互影響和制約，需快速準確地分析出主要矛盾，並早期著手調節不平衡狀態，避免心衰走向惡性循環。針對研究結果，我們認為一旦發生髖部骨折，需要早期治療，入院後對全身和局部作充分的評估，努力改善患者營養狀態及內科情況，同時提高患者免疫力和抵抗力。在患者能耐受手術的情況下選擇創傷小、手術時間短、出血量小的手術方式。同時在術後應規範管理，加強對患者的心率、血壓、尿量、24 h出入量等的監測。另外，血紅蛋白的動態檢測也一定要及時，根據患者圍手術期不斷變化的液體需求量進行個體化補液，盡量使液體維持或接近「負平衡」。加強術前、術中及術後髖部骨折患者圍手術期管理，希望取得較滿意的臨床效果。

參考文獻（略）

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