如何做好小而快的小兒手術麻醉

最近一位麻醉朋友和我聯繫，吐露在基層醫院碰到小兒腹股溝疝的麻醉方法。由於手術時間短，他們採用丙泊酚+芬太尼/瑞芬太尼的不插管全麻完成手術，但術中經常會出現抑制呼吸，導致脈搏氧急劇下降，甚是驚恐。很幸運我曾在眼科專科麻醉工作近一年，需要全麻的患者基本上是小兒，早產兒、幾個月的嬰兒及幾歲的幼兒。與此同時，我還兼顧小兒皮膚激光美容手術的麻醉。此文分享我們是怎樣做好這種短小的小兒手術，希望能對大家有所啟發。

與這位同道一樣，我們科早期開展此類小兒手術時，也經歷了慘痛的過程，在幾位富有卓見的上級醫師帶領下，已經形成了成熟、安全舒適的麻醉方法。一間手術間每天可做6-10台小兒眼科或皮膚科全麻手術，誘導、蘇醒均非常迅速，術後併發症少，嚴重缺氧、喉痙攣等嚴重併發症發生率極低。以下我簡單介紹我們的方法——七氟醚+喉罩。

小兒眼科手術

最常見的手術為白內障摘除術。

特點：手術時間約10-15分鐘，NRS評分1-2分，且在頭面部操作，需要鋪無菌單。

誘導：以七氟醚吸入誘導為主（如有靜脈留置針，可先推注少量丙泊酚鎮靜），8%七氟醚+新鮮氣流量4L/min快速誘導，孩子進入睡眠後降低流量支2L/min，同時丙泊酚1-2mg/kg、芬太尼1ug/kg（也可不用）、維庫溴銨0.05mg/kg（肌松葯鬆弛眼肌使眼球在正中位置，1歲以下的可以不用）。輔以地塞米松、東莨菪鹼。

置管：插入合適型號的可彎曲喉罩。

維持：3%七氟醚吸入維持。

蘇醒：手術結束後停七氟醚，流量調至6-8L/min，待七氟醚排泄完全後（小兒3-5分鐘），調至手控呼吸等待自主呼吸恢復（一般呼末二氧化碳達到45-50mmHg（個人經驗）時呼吸可恢復）。拔出喉罩觀察自主呼吸，呼吸良好且無梗阻，安靜送至恢復室，觀察30min左右後送回病房。

小兒皮膚科激光手術

最常見的為頭面部的鮮紅斑痣、太田痣及咖啡斑。

特點：門診手術，手術時間5-15分鐘，NRS評分5-7分，頭面部操作，無需鋪無菌單。

方法：仍然以「七氟醚+喉罩」的黃金搭檔，誘導時七氟醚+丙泊酚+芬太尼（不用肌松葯），輔助氟比洛芬酯、地塞米松、東莨菪鹼，置入合適型號喉罩（若手術在5分鐘內，可不插喉罩保留自主呼吸）。術後待呼吸恢復後拔除喉罩送觀察室，半小時再次評估後出院。

以上手術的特點是：

1.小兒；

2.手術時間短；

3.手術創傷小；

4.無特殊體位變化；

5.肌松要求低。

滿足以上這些條件的手術均可考慮「七氟醚+喉罩」的麻醉方式，此方法的特點是：

1.誘導、蘇醒迅速；

2.呼吸控制確切，可控制呼吸，也可保留呼吸；

3.基本無需肌松葯；

4.對咽喉部和氣管刺激小；

5.所用藥物均為短效，術後併發症少。

現在來談談很現實的問題，很多基層醫院可能沒有喉罩！或是沒有小兒喉罩。這種情況下，短小手術仍可以採用保留自主呼吸的七氟醚吸入麻醉，術中可輔以切口局麻、小劑量芬太尼及非甾體鎮痛葯，但必須嚴格做好術前禁食、防範誤吸與缺氧。

安全、舒適、無痛的麻醉理念現已深入人心，但要做好仍需大量工作。對此，小兒短小的有創檢查和手術就是一個再好不過的「戰場」，老一輩的氯胺酮已顯現太多的不足，新的方法能讓更多的患兒受益，同時也是擴大麻醉科在院內影響力的一條捷徑。由於小兒麻醉多為短小手術，喉罩就能扮演非常重要的角色，相信隨著醫保的進步和國產喉罩的研製開發，將會更加普及喉罩的應用。

來源：麻醉邏輯

作者丨江建峰

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