ICU預防插管和拔管引起的喉頭水腫：如何應用糖皮質激素？

喉頭水腫常見於淺麻醉下實施氣管插管、反覆氣管插管損傷、氣管導管過粗、採用俯卧位手術和ICU長時間留置氣管導管等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發生氣道狹窄，需緊急處理。通常氣道梗阻發生在氣管導管拔出8小時之內。此時，糖皮質激素的應用選擇及時機尤為重要。

［指南意見］

2017版腎上腺糖皮質激素圍手術期應用專家共識指出：

對有喉頭水腫危險因素的患者，在拔管前12小時給與甲潑尼龍20mg，並在12小時內每4小時重複一次上述劑量，有助於減輕喉頭水腫。

對已經發生喉頭水腫的患者，除繼續使用短程（小於3-5天）大劑量（80mg）甲潑尼龍，同時應密切關注氣道通暢情況，必要時應進行氣管切開。

［常用的腎上腺糖皮質激素］

GCs種類

人體內源性GCs主要是氫化可的松(皮質醇)，其次是 可的松(皮質酮)。外源性GCs包括潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)、甲潑尼龍、倍他米松和地塞米松等。可的松和潑尼松需在肝臟轉化為氫化可的松和潑尼松龍後才能 發揮激素效應。

GCs生理和藥理效應

（1）糖、蛋白質和脂肪代謝，可升高血糖，促進蛋白質分解，抑制合成，導致負氮平衡；引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加，四肢脂肪分解，導致向心性肥胖；（2）多方面抗炎作用，包括阻抑促炎基因級聯反應，激活抗炎基因級聯反應，減少炎症病灶周圍免疫活性細胞，減輕血管擴張，穩定溶酶體膜，抑制吞噬作用，減輕炎性前列腺素等炎性介質的產生；（3）抗過敏、免疫抑制、抗微生物毒素以及對間葉組織、血液系統、骨骼和中樞神經系統的作用等。

［不良反應］

長期使用GCs的不良反應

誘發和加重感染（尤其是結核菌感染）、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導致高脂血症、高血壓、骨質疏鬆、出血傾向，加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫源性腎上腺皮質功能亢進。

長期用藥後的停葯反應

長期用藥者減葯過快或突然停葯，引起腎上腺功能不全或危象，表現為噁心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。長期使用GCs的患者可能對GCs產生依賴性，突然停葯或減量過快可導致原發病複發或惡化，常需加大GCs劑量，待穩定後再逐步減量。

［禁忌症］

危險因素和禁忌證

嚴重的精神疾病和癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術、角膜潰瘍、腎上腺皮質功能亢進、嚴重糖尿病、孕婦、真菌感染、結核菌感染等情況應視為禁忌或相對禁忌證。如病情危急又有應用指征時，應該由多學科共同討論是否需使用GCs。

［用藥原則］

GCs的用藥原則

急性疾病使用短效或中效葯，疾病慢性期才使用長效葯。盡量短療程、低劑量、不制動。激素使用超過5～7d的患者應注意HPA軸的抑制和可能發生的不良反應，需補充維生素D和鈣製劑（VD>400IU/d，Ca2+1500 mg/d，雙 磷酸鹽1.5mg/d×3個月）。

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