理性思考：歐美最新高血壓指南的異同與我們的立場

2018年6月9日在ESH年會上發布了2018歐洲高血壓指南的重要內容，該指南的發布可謂是萬眾期待。其原因是在2017年的AHA年會上美國發布了新版的高血壓指南，並提出了多項顛覆性的改變，如高血壓診斷標準的變化、高血壓降壓目標的變化，引發業內專家爭論，褒貶不一。大家在等待另一大權威學術組織歐洲ESC/ESH高血壓指南的態度。

雖然歐洲高血壓指南全文仍需等待8月25日ESC年會期間在線發表，但從本次會議發布的內容中，我們已經可以看到歐洲人的清晰態度。本文邀請兩岸四地高血壓專家比較歐美指南的異與同，探索高血壓管理之道。

兩岸四地專家討論組：邊波，天津醫科大學總醫院；王宗道，國立台灣大學醫學院附設醫院；鄧錫偉，澳門錫心醫療中心；謝鴻發，香港大學瑪麗醫院

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爭論的重點：高血壓的診斷標準和分級

診斷標準：

分級：

2017AHA/ACC高血壓指南

2018ESC/ESH高血壓指南

此部分是兩個指南最重要的不同之處。與以往的所有指南不一樣，2017AHA/ACC指南首次將高血壓的診斷標準下調到≥130/80mmHg。而2018ESC/ESH的診斷標準和分級方法延續原標準沒有變化。

改變診斷標準，2017AHA/ACC指南給出的理由是，既往多項研究反覆證實血壓在115/75mmHg以上，血壓增高與心血管事件風險增高密切相關，收縮壓每增高20mmHg、舒張壓每增高10mmHg，風險將倍增。多個meta研究顯示與

而基於高質量的血壓管理，以≥140/90mmHg為標準美國高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別達到80%、70%、50%以上，美國嚴重高血壓（≥160/100mmHg）患者的比例已開始下降。因此，美國決定下調高血壓診斷標準，防線前移。

歐洲不改變診斷標準給出的理由是為了延續性，保持前後數據標準的一致性，有利於研究比較，這似乎有點牽強。

診斷標準下移帶來的後果是，美國的成人高血壓患病率將從32%激升到46%。而中國如借鑒此標準，中國高血壓患病率將升高近一倍，達到46.4%，控制率則降低到3.0%。而即使使用≥140/90mmHg標準，中國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別僅為46.9%、40.7%和15.3%。

專家點評：

（1）血壓升高與心腦血管病風險的證據鏈是清晰而充分的，下調診斷標準可給予普通群眾最強有力、最清晰的信息。而在「戴上高血壓這個帽子」後，患者不管是改變生活方式還是接受降壓藥治療均會採取更積極的態度。從這個方面看，下調診斷標準有其積極意義。

（2）美國指南面向美國高血壓醫療實踐，面向美國患者，如前文所述美國高血壓管理質量較高，他們已經有精力和財力將防線前移，管理更低危的患者。同樣的問題回到中國大陸，因較差的高血壓管理質量，將有限的醫療資源投入到更高危患者的管理也是合理的。但港澳台、歐洲等發達經濟體是不是繼續應用既往標準，需認真評價。

（3）美國指南將血壓診斷標準下調主要系基於SPRINT研究結果，但SPRINT研究收錄的華裔病患人數非常有限，因此是否能將SPRINT研究結論直接套用於華人社會不無疑慮。2016年發表的HOPE-3研究顯示，對於低危且收縮壓

2

檢出高血壓的方法

2017AHA/ACC和2018ESC/ESH觀點一致，除繼續應用診室血壓外，均強調診室外血壓在高血壓診斷和管理中的重要地位。診室外血壓指24小時動態血壓監測（ABPM）和家庭自我血壓監測（HBPM）。一般認為，後兩者的血壓測出值會略低於診室血壓。後兩者有助於檢出「白大衣性高血壓」和「隱匿性高血壓」，有助於了解清晨血壓或血壓晨峰、血壓變異性等指標。

以診室血壓140/90 mmHg為標準，對應24小時平均血壓130/80mmHg、白天血壓135/85mmHg、夜間血壓120/70 mmHg和家庭血壓135/85 mmHg。

以診室血壓130/80 mmHg為標準，對應24小時平均血壓125/75mmHg、白天血壓130/80mmHg、夜間血壓110/65 mmHg和家庭血壓130/80 mmHg。

專家點評：

這個領域雙方意見完全一致。應大力鼓勵開展診室外血壓測量，可以為高血壓管理提供更多信息。尤其是家庭血壓監測，讓患者自我參與，對提高高血壓控制率很有意義。這裡更應該強調的是教育、培訓醫療人員和患者採取標準規範的血壓測量方法。

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高血壓危險分層

2018ESC/ESH高血壓指南與其前一版指南一樣，明確推薦對高血壓患者依據血壓水平、心血管危險因素、亞臨床靶器官損害和ASCVD臨床事件進行心血管危險分層。推薦應用歐洲SCORE系統評分法或圖表式評分法。

以10年SCORE評分≥10%為很高危，包括明確的心血管疾病、有合併症的糖尿病、嚴重的慢性腎臟病（CKD）等；

10年SCORE評分5%~10%為高危，包括單個危險因素（尤其是膽固醇）顯著升高、3級高血壓、大多數的其他糖尿病患者、高血壓伴LVH、中度CKD；

10年SCORE評分1%~

10年SCORE評分80次/分）、早發更年期、心理因素和社會經濟因素等新的危險因素。

2017AHA/ACC高血壓指南未明確對高血壓患者進行危險分層，但在治療環節明確建議基於血壓水平和10年ASCVD風險進行治療。其10年ASCVD風險評價是應用「ACC/AHA 10年ASCVD風險評估系統」(http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/)。

專家點評：

(1)「心血管病綜合征」的理念已經為大家所普遍接受，最後ASCVD事件的發生是由各種危險因素共同決定的。完全有必要針對高血壓、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸煙、家族史、老齡等潛在高危人群進行整體心血管風險評價，以引起醫生和患者的共同重視，並進行綜合管理。至於採用何種評分方法，需要因地制宜。不同的評分系統多是基於其本地區的研究數據開發的，大中華區有必要開展更多協作性研究，共同開發適合華人的ASCVD評分系統。圖表式危險分層有助於臨床醫生快速查閱。

(2) 在2018 ESC/ESH高血壓指南中特意將高血壓分級(grade)與高血壓分期(stage)區分（儘管在美國指南中分期stage就代表分級grade）。除了根據血壓數字分級外，將高血壓病患根據是否存在亞臨床靶器官損害和ASCVD分為一期(stage 1，無併發症期)、二期(stage 2，有亞臨床靶器官損害的無癥狀期)、和三期(stage 3，有ASCVD的有癥狀期)。很顯然的，高血壓分期較高血壓分級更與未來ASCVD風險相關，高血壓分期不僅可以大略代表複雜的SCORE評分系統結果，更是決定血壓控制強度的主要因子。對華人社會高血壓的管理，高血壓分期概念的引入有其必要。

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何時啟動降壓藥物治療

2017AHA/ACC高血壓指南建議：（1）有臨床CVD事件的患者，血壓≥130/80mmHg啟動藥物治療；（2）無臨床CVD事件的患者，但10年ASCVD風險≥10%，血壓≥130/80mmHg啟動藥物治療；（3）既往無臨床CVD事件且10年ASCVD風險

2018ESC/ESH高血壓指南建議：（1）2級和3級高血壓（≥160/100mmHg），立即啟動藥物治療；（2）1級高血壓（140-159/90-99mmHg）且合併CVD事件、CKD、靶器官損害的高危或很高危的高血壓患者，立即啟動藥物治療；（3）1級高血壓（140-159/90-99mmHg）且未合併CVD事件、CKD、靶器官損害的低中危高血壓患者，可先進行3~6個月的生活方式改善，如不能控制血壓再啟動藥物治療；（4）當血壓處於130-139/85-89mmHg，但已發生CVD事件尤其是冠心病事件、SCORE評分很高危，可啟動降壓治療（IIb推薦）。

專家點評：

何時啟動藥物治療，美國指南從血壓水平和ASCVD風險兩方面入手進行評價，目的是選出藥物降壓治療凈獲益更高的患者，總體上藥物降壓態度積極；而歐洲指南較為保守。

美國指南在130-139/80-89mmHg階段只要ASCVD風險高是明確建議降壓的（I級推薦），而在此階段歐洲指南雖然也推薦藥物降壓，推薦並不強烈（IIb推薦）。在140-159/90-99mmHg階段，美國指南是明確建議藥物治療，而歐洲指南認為如果高血壓危險分層處於低中危，可以先進行3-6個月的生活方式改變，再決定是否需要藥物治療。

儘管歐洲指南在危險分層提出了高血壓分期(stages 1-3)的先進概念，但卻沒有將該分期概念用於指引降壓藥物治療，仍是以傳統的高血壓數值分級作為藥物治療的首要考慮。因此，對於高危但血壓處於高血壓前期的病患(stage 3)，歐洲指南採取了相較美國指南的保守建議（IIb推薦），無視於美國SPRINT研究的顯著正面結果。而在台灣高血壓指南2017更新版中，則建議對高危病患，不論年齡，採取積極血壓治療對策，目標血壓

另一焦點集中在低中危的高血壓患者要不要積極降壓。這部分患者主要為青中年患者，因年齡因素合併糖尿病、高脂血症等機率較低，且多處於高血壓病程的早期，發生高血壓靶器官損害和CVD事件、合併CKD的機率也較低。因絕對風險較低，以減少5年或10年CVD事件發生率為藥物降壓治療效益評價標準，這些患者是凈獲益較小的人群，也是既往指南認為可以不需要積極治療的人群。

但另一方面是，這些患者相對於同齡健康人的CVD相對風險高，且因這些患者年輕，預期生存年齡長，其終生心血管風險也高。這些患者是否需要更積極治療？我們的建議是應該積極介入，強調改變不良生活方式（減少鈉鹽攝入、戒煙酒、運動和控制體重等），必要時按個體化原則考慮抗高血壓藥物治療。

5

降壓目標

2017AHA/ACC高血壓指南建議：

（1）成年高血壓患者，已發生CVD事件或10年ASCVD風險≥10%，降壓目標為

2018ESC/ESH高血壓指南建議：

（1）不管心血管風險高低，一般高血壓患者的降壓初始目標為＜140/90 mmHg；老年人的目標為140-150/90 mmHg（I級推薦）；（2）如果耐受良好，多數患者可以降壓到120/70mmHg。

專家點評：

在這個問題，雙方觀點相左。美國指南對所有高血壓患者的目標都一致是

歐洲指南可以借鑒之處是更務實，具有更好的臨床可操作性。強調逐漸降壓、強調可耐受性、強調降壓底限為120/70mmHg，避免過度降壓出現跌倒等風險。

美國指南的主要證據是來自於SPRINT研究。SPRINT研究於2010年11月至2013年3月間在102個臨床中心共納入9361例高血壓患者，年齡≥50歲，SBP為130~180mmHg之間，至少包括一項其他危險因素：臨床或亞臨床型心血管疾病(CVD，不含卒中)、CKD(eGFR 20~59ml/min/1.73m2）、弗萊明翰(Framingham)風險評分10年心血管風險≥15%（約相當於ACC/AHA 10年ASCVD風險6%－7%）、年齡>75歲。該研究中，28%的患者年齡超過75歲，35%的患者為女性。

患者被隨機分為兩組，其SBP目標值分別為

結果顯示，1年時強化降壓組和標準降壓組患者平均SBP分別為121.4mmHg和136.2mmHg。強化降壓組主要複合終點事件發生率顯著低於標準降壓組(1.65%/年對2.19%/年，P

6

降壓藥物的選擇

2017AHA/ACC高血壓指南主要建議：

（1）一線降壓藥為噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB；（2）血壓≥140/90mmHg或血壓高於目標血壓≥20/10mmHg，應開始雙葯聯合降壓或使用固定復方製劑；（3）對於血壓在130-139/80-89mmHg的患者，單葯起始，後可進行劑量滴定或序貫聯合治療。

2018ESC/ESH高血壓指南主要建議：

（1）一線降壓藥為ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和噻嗪類/噻嗪樣利尿劑；（2）對大多數高血壓患者（≥140/90mmHg）建議起始聯合治療，聯合治療方案首選RAS抑製劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯合，其它聯合方案也可使用；（3）建議優先使用單片復方製劑；（4）可聯合使用β受體阻滯劑，主要用於特定的臨床情況如心絞痛、心肌梗死後、心力衰竭、高心率綜合征等。

專家點評：

雙方主要觀點一致。

（1）血壓≥140/90mmHg，鼓勵起始聯合治療，尤其鼓勵應用單片復方製劑。有研究顯示聯合治療尤其是單片復方製劑應用，可大幅提高高血壓控制率。理論上單葯起始方案，後期也可以進行劑量滴定或序貫聯合或改為單片復方製劑，但因患者依從性差和醫生改變處方意願低，導致高血壓控制率較低。

（2）對待β受體阻滯劑的態度，美國指南未將其列入一線降壓藥，歐洲指南仍保留在一線降壓藥中，看似不一致，但實質表達的是相同意思。β受體阻滯劑應用需要一個理由，即被限定用於具有其它使用β受體阻滯劑強適應證的患者。

（3）歐洲指南明確建議使用以RAS抑製劑（ACEI/ARB）為基礎的聯合方案，美國指南並無此建議。

（4）歐美指南均建議血壓≥140/90mmHg即採取起始聯合治療策略。但由於華人對降壓藥反應較敏感，因此華人地區指南均僅對2級以上高血壓（≥160/100mmHg）推薦起始聯合治療策略。事實上，由於高血壓的多機制特性，低劑量或半量起始聯合治療對於1級高血壓或正常高值血壓患者在華人社會也是值得推薦的。

■小結

作為國際上兩大最具權威性的高血壓指南，歐美指南各有特點。美國指南態度明確，高血壓防治戰線要前移：下調高血壓診斷標準、下調降壓目標、積極啟動藥物降壓、積極應用聯合降壓方案。歐洲指南穩中有變，診斷標準、血壓分級、危險分層均維持不變，降壓目標、降壓方法均趨於積極，且提供了更多有利於臨床操作的建議，尤其是提出了高血壓分期（stages）的概念。

一個地區的指南最終將用於指導當地的臨床實踐，適合的才是最好的。兩岸四地，有相似的遺傳背景和生活方式，又有不同的經濟衛生條件，我們的高血壓管理實踐，既需要借鑒學習歐美指南，也要因地制宜。

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