壓力是癲癇發作的誘因嗎？對此我們能做什麼？

導讀

壓力是癲癇患者最常見的發作誘因，一些人認為壓力是他們首次發作的原因。壓力與癲癇關係的臨床研究結果尚不明確，但是壓力顯然是對健康有害的，目前已有大量證據顯示慢性壓力可加重癲癇，在某些患者甚至可能癲癇的致病因素之一。本文將對壓力篩查和管理的臨床建議進行介紹。

TOP特約評論員

為癲癇患者提供良好護理絕不僅僅是為了保證癲癇發作的控制效果，以及減少抗癲癇藥物的副作用。心理和精神問題同樣與癲癇患者的生活質量和花費密切相關，但常常難以發現並對此進行治療。

壓力是癲癇患者最常見的發作誘因之一。當然，壓力不是一種新的現象。我們都在某時體驗過壓力。但有多少次，患者報告說自己的癲癇發作是由壓力引起的？醫生又是怎樣處理的，是簡單的安慰還是增加藥物？或者，我們是否會駁回患者的說法，不管壓力一說，反而關注他們的腦掃描結果呢？

壓力導致癲癇是否有臨床證據？

在回顧性研究中，來自世界各地10%～83%的癲癇患者一致認為壓力是一個主要的發作誘因。應激性生活事件也可誘發初次發作，報告壓力為癲癇發作誘因的患者更多在早年間具有童年期創傷性經歷，特別是情感上的折磨。然而，這樣的研究依賴於患者的認知和記憶，因而並不可靠。

另有一些創傷性事件後癇性發作和癲癇的研究。例如，荷蘭因洪水疏散的人群較對照組有更多癇性發作。同樣地，在1991年至1992年克羅埃西亞戰爭期間和之後的一項兒童研究表明，直接受影響的區域比戰爭前及未受影響的地區發生更多的癲癇。

一項大型基於人群的丹麥國家登記顯示，失去父母的人群發生癲癇的風險增加50%；這是不能用社會人口學因素解釋的，而且是真正的以人群為基礎的。一項回顧性對300 000多名強制加入以色列國防軍的男性進行分析，並隨訪30個月，結果顯示「高壓力」戰鬥組新發癲癇的風險比其他組輕度升高，但是對既往或現患癲癇人群癇性發作複發的風險沒有影響。

目前，由於缺乏明確的定義和標準化的評估工具，已有的前瞻性研究很少。緊張的言語刺激可以產生腦電圖的輕微改變，但改變的程度足以讓盲法識別者僅根據腦電圖正確識別92%的壓力刺激。

與各種癲癇患者一樣，壓力引起的大多數人的腦電圖改變，有一系列案例通過音頻或視頻誘導患者的癲癇發作，特別是顳葉癲癇患者。另外有幾項較大的或真正的長期前瞻性研究，其中一些顯示壓力與癲癇發作風險增加相關，還有一些研究中壓力的作用很難與混雜因素的作用區分，例如睡眠剝奪、酒精和漏服藥物。

因此，雖然臨床研究合理地支持壓力可能會降低癲癇閾值的理論，但很難將壓力的作用與混雜因素區分開，以及從影響中將病因分離出來。

此外，壓力的主觀感受很難與其它發作前感覺或情緒障礙的癥狀區分。事實上，癲癇發作前大腦的變化可能增加患者對壓力的感知和焦慮，而不是減少。

如果壓力很重要，我們應該怎麼治療？

英國指南強調通過確保人們感受到自己的疾病得到支持和功能改善，從而提高生活質量的必要性，指南特別包括了壓力這一話題。指南還建議，至少在三級醫院，心理學家和精神病學家應該是多學科癲癇團隊的一部分，但這一點很不明確，並且在美國或英國癲癇護理質量標準中無精神心理預後這一項。

在這樣的背景下，我們要意識到，壓力管理可以與伴發的焦慮、抑鬱或其他精神疾病不同，但壓力與這些疾病之間也有複雜的關係。眾所周知，應激事件可以導致抑鬱或焦慮，但試圖分析癲癇發作、壓力、焦慮、抑鬱和其他混雜因素（如睡眠剝奪）之間的因果關係可能會產生衝突的結果。

顯然，臨床醫生應該解決並積極治療任何並存的精神疾病，因為這對控制癲癇發作和生活質量非常重要。

非藥物治療

壓力存在於生活中，往往源於非可控因素，所以壓力的治療主要依靠心理治療恢復對情緒的控制，以及下調生物反應機制。壓力是普遍存在的，但不同的來源、體驗和對不同治療的接受程度受到文化的影響。西方文化對壓力有一種機械的解釋，反映在放鬆、生物反饋和認知技術中。亞洲文化則對壓力有一種軀體的解釋，治療也集中於軀體上，如瑜伽和冥想治療。

認知行為治療：一系列的技術，包括教育和加強思想和情緒的自我監控，識別伴隨壓抑情緒的自動思維，了解不同類型的認知扭曲，並努力減少侵入性想法，使他們遠離焦慮。

生物反饋：能夠使人學習改變可測量的生理活動的過程，以減少發作頻率。患者接受快速和準確的生理數據的反饋，結合思維、情緒和行為變化的識別。

冥想：以一個開放的、非評判的方式關注瞬間體驗，訓練感官意識和心理體驗。瑜伽是一種古印度的非宗教性精神-軀體療法，主要集中在冥想、正念、呼吸和活動或姿勢方面。

接受和承諾療法：以經驗為基礎的心理干預，使用接受和專註的策略，與承諾和行為改變策略相結合，以增加心理上的柔韌性。

藥物治療

目前沒有單獨治療應激的藥物，但是精神類藥物有助於治療應激相關精神障礙。精神障礙診斷與統計手冊第五版明確了「創傷及應激相關障礙」這一分類，主要診斷類別包括反應性依戀障礙、脫抑制性社會參與障礙、創傷後應激障礙、急性應激障礙、適應障礙，本文不包括這些情況的治療。

但是，儘管一些抗癲癇藥物已在創傷後應激障礙和相關疾病患者中進行試驗，大多數此類研究是非對照研究，所以目前只有低水平的證據。

壓力對臨床實踐意味著什麼？

壓力/應激明確影響患者的情緒和生活質量，並且對癲癇控制的影響具有生物學合理性，至少我們應該積極地承認這一點。幾種有效的篩查工具可以檢測相關的癥狀，可以很容易地應用於常規實踐，例如在就診前門診候診室即可完成的簡短問卷；對這種癥狀的積極關注比關注癲癇更能使患者獲益。

在我們的經驗中，患者往往容易認為自己有壓力，但在繁忙的診室內可能被醫生否定。這也許是因為臨床醫生手邊的證據過於微弱，以及缺乏心理治療或行為支持的資源。但是目前藉助豐富的自助資源，許多人都在私下尋求輔助療法。

我們建議，醫生可以向可能存在壓力問題的患者推薦壓力管理相關的讀物，為患者提供支持，幫助其確定預後觀察指標，設定「試驗性治療」的時間框架，就像是改變抗癲癇藥物時的常規做法那樣。

然而，患者和施治者可能有明顯不同的觀點，任何需要自我管理的計劃中，對個人目標的認識和患者的投入都對最後的成功有決定性作用。另一方面，慢性應激對健康和生活質量有害，並可以通過降低壓力的策略得到改善。因此，也許我們應該停止試圖證明對壓力管理在癲癇方面的獲益，而是在更廣泛的領域，將促進降低壓力的策略作為整體治療的一部分。

未來的治療目標是什麼？

最近幾年人們越來越強調癲癇的個體化治療，認為癲癇是多基因遺傳和多種結構/代謝性原因引起的異質性疾病。不同類型的癲癇患者的腦連接和應激反應可能會有所不同，例如，壓力可能對顳葉癲癇具有特殊重要性。

心理行為治療的本質需要一些個性化措施，面對這些挑戰，設計和實施一項良好的臨床研究很困難，而潛在的新的藥物治療似乎是一個更具吸引力的前景。此外，迷走神經刺激作用於自主神經系統，是一種已經建立的癲癇療法，也可能對應激產生影響。也許我們用迷走神經刺激治療應激已經有一段時間了，只是沒有意識到。

要點總結

?壓力是癲癇患者報告的最常見的觸發因素之一。

?現有證據支持壓力與癲癇的相關性，但也存在一些混雜因素，早期或成年期的慢性應激可促進癲癇和癲癇發作。

?由於遺傳易感性、生命早期壓力暴露和個體特異性問題，癲癇患者對壓力更為敏感。

?儘管尚缺乏大型的對照研究，但心理和身心行為治療在控制癲癇發作、改善患者生活質量方面具有潛在作用。

醫脈通編譯自：Galtrey C M, Mula M, Cock H R. Stress and epilepsy: fact orfiction, and what can we do about it?[J]. Practical neurology, 2016.

TOP特約評論

癲癇發作的常見誘因包括酒精、睡眠減少、刺激性食物（咖啡等）、使用可能誘發癲癇的藥物（奎諾酮類）。有部分患者認為壓力太大是誘發因素之一，臨床遇到這類患者首先告知可能有一定的相關性，但可能為間接影響。

壓力大可能會導致情緒不穩定，從而導致焦慮不安，睡眠異常。臨床工作中，醫生應分析病情波動的原因，適當給予心理干預，減少患者及家屬對於癲癇發作後的恐懼不安。此外，應適時動態評估心理量表，重視共患病的鑒別和處理。

史向松，淮安市第三人民醫院神經內科七病區主任，神經電生理實驗室主任。2010年在北京協和醫院癲癇中心進修學習，並已通過國家腦電圖資格水平資格考試（中級）。已在中華神經科雜誌、中華精神科雜誌發表論文數篇。

癲癇的誘因很多，有內在的也有外在的，比如長時間看電視、上網或者使用手機，飲酒，濫用藥物等。目前很多證據顯示慢性壓力也可誘發癲癇發作，睡眠不足、過度疲勞、過度緊張、甚至精神受刺激等，這些常會引起神經系統功能的紊亂，引起一部分神經元異常的興奮、電活動，從而導致臨床上癲癇發作。所以說癲癇病人感受到的方方面面的壓力是癲癇常見的發作誘因。

近些年，抗癲癇指南也提到癲癇病人的心理問題的話題，強調要給於病人心理治療。癲癇病人感受到自己的疾病得到了家庭和社會的關愛，有助於癲癇發作的控制，從而提高病人的生活質量。臨床工作中，詢問病情和與癲癇病人的交流，可以初步識別病人是否有心理壓力問題。此外，進一步通過一些抑鬱焦慮量表篩查工具，可以驗證病人的心理壓力問題。

面對有心理壓力的癲癇患者，我們應該進行個體化治療。非藥物治療包括以下幾個方面：

a. 認知和行為治療：通過對病人的關愛和交流，教育病人識別自己的負面情緒、思維和認知，學會如何對自我情緒加於控制，遠離焦慮。

b. 生物電反饋治療:使用低頻磁刺激治療，調解大腦皮質的興奮狀態，降低癲癇發作的頻率，改善腦電圖異常放電，同時使癲癇患者情緒思維穩定，緩解壓力。

c. 病人適當放鬆運動比如，練瑜伽，打太極拳等，可以給癲癇病人帶來精神上的放鬆。

在藥物治療方面，目前沒有單獨治療精神刺激應激反應的藥物，但有些抗癲癇葯有穩定情緒的作用，如拉莫三嗪和丙戊酸鈉，這些藥物在抗癲癇發作的同時能穩定情緒、緩解壓力。另外，適當給於患者一些抗抑鬱、抗焦慮葯可以緩解病人的抑鬱、焦慮情緒，從而減輕病人的心理壓力。

趙筱玲，女，副主任醫師，1986年畢業於江西醫學院，一直在宣武醫院神經內科門診、急診和病房從事臨床工作，積累了豐富的臨床經驗，有處理神經內科癲癇、腦血管病、神經肌肉病及急、重和疑難病人的能力；目前研究方向癲癇、腦電腦、肌電圖、誘發電位。已在學術期刊上發表文章9篇，參編學術著作2部。

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