抗真菌藥物在非粒細胞缺乏重症患者中的預防性應用

前言

Preface

侵襲性真菌感染是導致重症患者發病和死亡的重要原因。對有真菌感染指征的重症患者，儘早應用抗真菌藥物對於降低這類患者的死亡率至關重要。在抗真菌藥物的臨床應用實踐中，考慮到真菌感染的確診工作耗時較長（一般需要數天時間），在真菌感染得到確診之前通過預防性治療、經驗治療或搶先治療對相關患者施予抗真菌藥物已成為抗真菌藥物的一種用藥策略，這種抗真菌藥物使用策略在相關的國際指南里已被提到和討論過。這裡值得一提的是，對未存在確切或疑似的真菌感染指征（即缺乏病原微生物學或診斷學方面的真菌感染指征）但有一定風險罹患真菌感染的患者（如近期或正在接受廣譜抗生素治療的患者、中心靜脈插管患者、正在接受腸外營養的患者、正在接受大型腹部手術治療的患者）給予抗真菌藥物使其免於發生真菌感染的情況屬於抗真菌藥物的預防性治療範疇。對有一定風險罹患侵襲性真菌感染的患者，在其出現真菌感染癥狀時即使用抗真菌藥物對其進行治療的情況則屬於抗真菌藥物的經驗性治療範疇。另一方面，對尚不存在確切的真菌感染指征但真菌感染生物標記物（如1,3 β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖）呈陽性的患者給予抗真菌藥物的情況屬於抗真菌藥物的搶先治療範疇。

對於無中性粒細胞缺乏的兒童及成人重症（ICU）患者而言，上述的抗真菌藥物用藥策略到底對患者的結局會產生什麼樣的影響呢？對此，2016年發表於《Cochrane Database of Systematic Reviews》雜誌（該雜誌為專門發表衛生保健領域系統評價和meta分析類文章的權威性期刊）上的一篇題為「Antifungal agents for preventing fungal infections in non-neutropenic critically ill patients」的文章（以下簡稱「本文」）利用系統評價方法評估了抗真菌藥物預防性、經驗性或搶先治療對無中性粒細胞缺乏的兒童及成人重症（ICU）患者的作用，主要考察指標為患者的全因死亡率及發生侵襲性真菌感染患者的比例。

方法&結果

Methods & Results

共計有22項的臨床隨機對照試驗被本文納入用以進行系統評價。這22項臨床隨機對照試驗以無中性粒細胞缺乏的兒童或成人重症（ICU）患者為對象，對各種特定的抗真菌藥物在預防性、經驗性或搶先治療情況下所具有的作用進行了研究。在這22項的臨床隨機對照試驗中，有11項所使用的抗真菌藥物為氟康唑，有3項所使用的抗真菌藥物為酮康唑，有1項所使用的抗真菌藥物為阿尼芬凈，有1項所使用的抗真菌藥物為卡泊芬凈。有2項所使用的抗真菌藥物為米卡芬凈，有1項所使用的抗真菌藥物為兩性黴素B，有2項所使用的抗真菌藥物為制黴菌素，有1項所使用的抗真菌藥物為克霉唑、酮康唑和制黴菌素。

在利用隨機效應模型對上述22項臨床隨機對照試驗的相關研究數據進行整合併使用「GRADE」方法對相關證據的級別進行評估的基礎上，本文獲得如下4個主要的結果：

1）中等級別的證據表明：在無中性粒細胞缺乏的兒童或成人重症（ICU）患者中預防性、經驗性或搶先使用抗真菌藥物並沒有減少患者總死亡率（全因死亡率）的作用（風險比：0.93，95%置信區間：0.79-1.09，P = 0.36）。同時，相關證據還指出：沒有哪一種抗真菌藥物在預防性、經驗性或搶先使用情況下具有減少上述患者總死亡率的作用。

2）低級別的證據表明：在無中性粒細胞缺乏的兒童或成人重症（ICU）患者中預防性、經驗性或搶先使用抗真菌藥物可使患者罹患確切的侵襲性真菌感染的風險降低（風險比：0.57，95%置信區間：0.39-0.83，P = 0.0001）。具有這一作用的抗真菌藥物是氟康唑和卡泊芬凈。

3）低級別的證據表明：在無中性粒細胞缺乏的兒童或成人重症（ICU）患者中預防性、經驗性或搶先使用抗真菌藥物可使患者出現真菌定植的風險降低（風險比：0.71，95%置信區間：0.52-0.97，P = 0.03）。

4）低級別的證據表明：在無中性粒細胞缺乏的兒童或成人重症（ICU）患者中預防性、經驗性或搶先使用抗真菌藥物並不能使患者出現淺表性真菌感染的風險降低（風險比：0.69，95%置信區間：0.37-1.29，P = 0.24）。

綜合以上研究結果，本文作者得出結論：在無中性粒細胞減少症的兒童或成人重症（ICU）患者中預防性、經驗性或搶先使用抗真菌藥物並不會影響患者的總死亡率，這一觀點得到中等級別證據的支持。另一方面，僅有低級別的證據表明在無中性粒細胞缺乏的兒童或成人重症（ICU）患者中預防性、經驗性或搶先使用抗真菌藥物可使患者罹患確切的侵襲性真菌感染的風險降低。最後，本文作者還特別指出，在將來的相關研究中，應把「抗真菌藥物的預防性、經驗性或搶先使用對真菌耐藥性的影響」增列為一個重要的考察指標。

表1本文的主要研究結果概述

文獻出處

Journal

Title

Cortegiani, A., Russotto, V., Maggiore, A., Attanasio, M., Naro, A.R., Raineri, S.M., and Giarratano, A. (2016). Antifungal agents for preventing fungal infections in non-neutropenic critically ill patients. The Cochrane database of systematic reviews, CD004920.

摘譯：王燦明

審核：林志航

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