被遺漏的厭氧菌感染

作者：太原市第八人民醫院檢驗科 康婷芬

病例：男，46歲，五天前因電燒傷，左臂損傷，在上級醫院行左臂內側減張術並清除部分壞死組織。術後轉入下級醫院，觀察傷口癒合情況。而後，入住我院外科。檢查：左臂切口部位明顯腫脹，見大量液體滲出，有氣味。感覺消失，右手屈曲固定，不能活動，遠端血供消失。（這是後續跟臨床溝通後得到的信息）

入院後臨床醫生下醫囑，傷口分泌物培養與葯敏。用無菌生理鹽水拭去創口表面表面滲出物，將無菌拭子深入傷口底部，緊貼傷口前沿採集病灶壁上分泌物樣本，送於我科。

對於微生物每日接觸的標本過多，與臨床溝通還是相對滯後，在不了解病人疾病情況的前提下，按常理來培養標本。兩天後，培養結果是大腸埃希菌。外科醫生打電話溝通，說此人在上級醫院檢查的就是大腸埃希菌，葯敏結果跟咱醫院做的一樣，那為什麼用抗生素就不管用，到底哪兒有問題。溝通中詳細了解了病人情況，說病人腫脹明顯，最重要的說有捻發音，筆者當時就懷疑難道是厭氧菌感染，產氣莢膜梭菌？建議臨床醫生要不改用成青黴素過兩天看看傷口癒合情況，重新再送分泌物，我們需要厭氧菌培養，之前的第一次只能檢查出需氧菌。

進一步觀察了塗片找到了粗大桿菌，在血平板上，菌株呈雙層溶血環，內環為β溶血，外環為不完全溶血。如圖：

主動跟醫生詢問病人情況腫脹不明顯，氣味消退，好轉。最終根據其形態、缺少芽孢，有莢膜的特徵，高度疑似產氣莢膜梭菌，最後用E-test法測P

由於實驗室條件有限，不能進一步驗證。此菌在牛奶培養基上有洶湧發酵（發酵乳糖）的現象，能發酵多種糖類，產酸產氣。並且nagler卵磷脂酶試驗陽性（產氣莢膜梭菌在nagler平板上培養，平板左側塗有抗毒素，右側無抗毒素，無氧下孵育過夜後，在塗有抗血清的一側不出現白色渾濁，無抗血清的一側出現明顯的乳白色渾濁，為陽性）。

產氣莢膜梭菌感染所致的氣性壞疽是一種危害嚴重的急性特異性傳染病，該菌廣泛存在於泥土和人、畜糞便中，易經傷口侵入並導致感染。其既能產生強烈的外毒素，又有多種侵襲性酶，並有莢膜，構成其強大的侵襲力，引起感染致病。α毒素能引起溶血、組織壞死，血管內皮損傷，導致血栓和局部組織缺血。

β毒素可引起人類壞死性腸炎。產氣莢膜梭菌感染可形成局灶性蜂窩織炎，局部或擴散肌炎，最嚴重氣性壞疽。

本病例局部劇痛，水腫，按壓有捻發音、組織迅速壞死，分泌物惡臭為特徵的急性感染。氣性壞疽常繼發於開放性骨折、大塊肌肉撕裂及組織的嚴重壞死等，潛伏期較短，一般為8-48小時，產生的毒素和組織壞死的產物被吸收入血，引起毒血症、休克，死亡率到達40%-100%。

臨床微生物應該提高膿性分泌物病原菌的檢出率，普通培養未生長細菌不等於標本中無病原菌，有時候培養出來的也不一定是真正的致病菌。深部膿腫常見的細菌可能是以下這些情況：1、100%含有厭氧菌；2、厭氧菌與兼性厭氧菌混合感染；3、結核桿菌引起的冷膿腫 以後遇到臨床的分泌物應該朝這三方面的想法上靠攏，給臨床出具可靠性報告。

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