老年髖部骨折患者術後譫妄相關危險因素的回顧性研究

文章來源：中華骨科雜誌, 2018,38(4) : 250-256

作者：李呈凱 白樹財 宋秀鋼 秦亞飛 李娜 李暉

摘要

目的

探討老年髖部骨折患者術後譫妄的發生率及其相關危險因素。

方法

回顧性分析2014年10月至2017年2月306例接受擇期髖關節置換術或股骨近端髓內釘內固定術治療的65歲以上股骨頸骨折或轉子間骨折患者的臨床資料。記錄患者的一般信息，包括年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病史、冠心病史、腦梗死史、生化檢查結果、左心室射血分數、雙下肢血栓情況、術中情況[包括美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、美國紐約心臟病協會（New York Heart Academy，NYHA）心功能分級、麻醉方式、麻醉時間等]、圍手術期輸血量、圍手術期蛋白消耗量等。根據手術後是否出現譫妄分為譫妄組及非譫妄組，統計術後譫妄的發病率。應用單因素logostic回歸分析篩選出術後譫妄可能的危險因素，再將有統計學意義的危險因素納入多因素logostic回歸分析，進一步篩選出老年髖部骨折術後譫妄的獨立危險因素。

結果

59例患者（譫妄組）髖部骨折患者術後發生譫妄，發生率為19.29%（59/306），男23例，女36例；年齡70~93歲，平均（81.9±5.4）歲。247例患者（非譫妄組）術後未發生譫妄，男81例，女166例；年齡65~96歲，平均（76.4±8.1）歲。譫妄組和非譫妄組患者年齡、住院時間、術前紅細胞比容、圍手術期蛋白消耗量、輸血量、術前白細胞計數、術前白蛋白水平、NYHA心功能分級、ASA評分、術中失血量、術後白細胞計數、既往腦梗死史、冠心病史、糖尿病史的差異均有統計學意義；單因素logistic回歸分析結果顯示年齡、ASA評分、糖尿病史、住院時間、周手術期蛋白消耗量可能是術後譫妄的危險因素；將以上的可能危險因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病史、ASA評分是術後譫妄的獨立危險因素。此外，相較非譫妄組，譫妄組患者住院時間延長、圍手術期蛋白消耗量高。

結論

年齡、糖尿病史、ASA評分是老年髖部骨折患者術後譫妄的獨立危險因素，年齡>75歲、ASA評分>2分、合併糖尿病是術後譫妄的高危因素。術後譫妄會延長患者的住院時間，增加圍手術期蛋白消耗量。

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術後譫妄是急性可逆的精神狀態改變，臨床表現以注意力明顯障礙，對外界識別能力下降為特徵，已成為影響老年患者術後生活質量的一個重要併發症[1]。文獻報道骨科手術後譫妄的發病率達到51%，術後重症監護的患者發病率則高達82%[2]，並且與年齡呈正相關，術後譫妄的發生還會使患者術後的併發症發生率和死亡率升高，並延長住院時間及增加醫療費用[3]。隨著社會老齡化，術後譫妄的老年患者明顯增加，因此，篩選術後譫妄的危險因素，為其預防提供可靠的理論依據至關重要。

術後譫妄的發病機制尚不清楚，目前有多種假說，如神經遞質紊亂假說、全身系統炎症假說、睡眠周期障礙假說等[4]。術後譫妄的圍手術期相關危險因素很多，目前大多數文獻報道可能與下述因素相關，如酗酒、術前合併基礎疾病、高齡、電解質紊亂、手術類型、術中血壓波動、低氧血症、術中失血量、術中補液量、性別等，此外，如地西泮、咪達唑侖等苯二氮卓類藥物也會增加術後譫妄的發生率[5,6,7,8,9,10,11,12]。但仍有學者提出不同的結論，如Scholtens等[13]認為麻醉方式不是術後譫妄發生的獨立危險因素，接受椎管內麻醉及全身麻醉患者術後譫妄發生率的差異無統計學意義。蔣欣等[14]認為脊柱手術後發生譫妄的患者在年齡、性別、麻醉方式及手術方式等方面與未發生譫妄者並無明顯差異。結合相關的文獻報道[15,16]，我們認為術後譫妄的發生還與生化檢查、血製品消耗（輸注紅細胞、白蛋白）、靜脈血栓等相關。

近年來，老年髖部骨折患者術後譫妄越來越受到重視，術後譫妄的發生和發展不利於老年患者術後下肢功能鍛煉及康復過程，可能會進一步導致術後認知障礙。雖然術後譫妄的危險因素眾多，但其發生機制和獨立危險因素尚不確切，因此，有必要對髖部骨折術後譫妄的危險因素進行探討，篩選出導致術後譫妄發生的獨立危險因素，為術後譫妄的預防提供有效的理論基礎。我們回顧性收集接受手術治療的髖部骨折患者病歷資料，採用回歸方法進行危險因素篩選，目的在於：①總結髖部骨折手術後譫妄的發生率；②探討髖部骨折術後發生譫妄的危險因素。

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資料與方法

一、納入及排除標準

納入標準：①髖部骨折患者，包括股骨頸骨折或轉子間骨折；②年齡超過65歲；③接受擇期手術，術式包括髖關節置換術、股骨近端髓內釘內固定術；④術後發生譫妄為譫妄組，以未發生譫妄的患者（非譫妄組）作為對照；⑤採用Logistic回歸分析的方法篩選髖部骨折患者術後發生譫妄的危險因素；⑥本研究為回顧性分析。

排除標準：①嚴重的神經系統疾病或精神疾病致溝通困難，長期服用精神疾病藥物者；②合併肝、腎功能嚴重損害，血液系統疾病；③保守治療患者。

二、一般資料

2014年10月到2017年2月，我院骨科收治髖部骨折，包括股骨頸骨折和轉子間骨折，接受擇期手術治療患者764例，根據納入與排除標準，306例患者納入本研究。

三、資料收集

基本信息：性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）[17]、住院時間、手術前住院時間、糖尿病史、冠心病史、腦梗死史。

實驗室資料：術前及術後白細胞計數、血紅蛋白水平[18]、電解質、肝腎功能、凝血功能。

影像學資料：左心室射血分數、雙下肢血栓。

手術資料：手術方式、手術時間、麻醉方式、麻醉時間、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、美國紐約心臟病協會（New York Heart Academy，NYHA）心功能分級、手術中失血量、圍手術期輸血量及蛋白消耗量等[19,20,21]。

四、譫妄評定標準

根據病歷記錄獲取有關精神狀態的資料，診斷標準為譫妄診斷量表（the confusion assessment method，CAM）[22]且經相關科室醫生會診評定。

CAM量表包括：①意識狀態急性改變或波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維混亂。總體評估符合①+②+③或④即診斷為譫妄。

五、統計學處理

採用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統計軟體包進行統計分析，計量資料（年齡、住院時間、術前住院時間、圍手術期蛋白消耗量、紅細胞比容、BMI、輸血量、電解質、白細胞計數、白蛋白水平、NYHA心功能分級、ASA評分、手術時間、麻醉時間、術中失血量）符合正態分布採用（±s）表示，兩組間比較採用t檢驗；計數資料（性別、麻醉方式、手術方式、高血壓史、冠心病史、腦血管病史、下肢血栓情況）採用例數（%）表示，兩組間比較採用χ2檢驗；檢驗水準α值取雙側0.05。

多因素分析採用二元Logistic回歸分析的方法，以組別為因變數（賦值1=非譫妄組，2=譫妄組），性別（賦值1=女，2=男）、麻醉方式（賦值0=全麻，1=腰麻）、手術方式（賦值0=關節置換，1=髓內釘固定）、高血壓病史（賦值0=無，1=有）、糖尿病史（賦值0=有，1=無）、冠心病史（賦值0=無，1=有）、下肢血栓（賦值0=無，1=有）、腦血管疾病（賦值0=無，1=有）為自變數進行分析，；再將具有統計學意義的變數納入多因素分析，採用決策樹模型確定連續變數Logistic分析時的分層分界點，最終得出術後譫妄的獨立危險因素。

結果

一、譫妄組和非譫妄組相關因素比較

如表1所示，譫妄組和非譫妄組患者年齡、住院時間、術前住院時間、術前紅細胞比容、圍手術期蛋白消耗量、輸血量、術前白細胞計數、術前白蛋白水平、NYHA心功能分級、ASA評分、術中失血量、術後白細胞計數、腦梗死史、冠心病史、糖尿病史的差異有統計學意義（P

表1譫妄組與非譫妄組相關危險因素的比較結果

高血壓史、性別、術後紅細胞比容，BMI，術前血紅蛋白水平，手術時間，麻醉時間，麻醉方式，電解質，術後血紅蛋白水平，雙下肢血栓的差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

二、單因素logistic回歸分析結果

將具有統計學意義的變數納入單因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、住院時間、圍手術期蛋白消耗量、ASA評分、糖尿病史是老年髖部骨折術後譫妄發生的可能危險因素（表2）。

表2單因素logistic回歸分析結果

三、多因素logistic回歸分析結果

將篩選出的可能危險因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、ASA評分及糖尿病史是老年髖關節術後譫妄發生的獨立危險因素（表3）；雖然住院時間、圍手術期蛋白消耗量也有統計學意義，但我們認為住院時間延長、圍手術期蛋白消耗量增加是術後譫妄引起的不良後果。

表3多因素logistic回歸分析結果

四、連續變數分層結果

決策樹模型分析是根據自變數對結果變數進行分析及預測的方法。通過決策樹模型CHAID方法來確定連續變數分層的分界點，模型中連續變數拆分的檢驗水準α值取0.05，直到拆分後的變數P >0.05後停止拆分。

圖1顯示年齡（75歲）、ASA評分（2分）時P 75歲（圖1A）；ASA評分分為2層，即≤2分和>2分（圖1B）。結果顯示年齡>75歲、ASA評分>2分及合併糖尿病是發生術後譫妄的高危因素。

圖1決策樹模型對連續變數進行分層，圖中的方框為節點；如果某個節點無意義，則此節點（方框）停止繼續向下分成葉節點　A　節點表示年齡，顯示年齡>75歲對術後譫妄的發生影響更高　B　節點表示ASA評分，顯示ASA評分>2分對術後譫妄的發生影響更高

討論

一、老年髖部骨折術後譫妄的發生率

既往文獻中髖部骨折術後譫妄的發生率為13%~48.6%[8,13]。本研究結果顯示術後譫妄的發生率為19.29%，與文獻報道相符。譫妄是老年患者術後常見的併發症之一，臨床多表現為淡漠、躁動及睡眠障礙，儘早發現及時干預，有利於髖部骨折術後患者的早期功能鍛煉和康復。

二、老年髖部骨折術後譫妄的危險因素

本研究共納入29個相關因素，統計學分析證實老年髖部骨折術後譫妄的獨立危險因素為年齡，既往糖尿病史和ASA評分。

（一）年齡

Wang等[6]對582例接受關節手術的患者進行多元Logistic回歸分析，結果顯示年齡是術後譫妄發生的一個主要危險因素；年齡70歲以上的患者發生術後譫妄的風險明顯高於70歲以下者。Pinho等[5]多元回歸分析顯示高齡患者發生術後譫妄的風險更高，認為發生譫妄的患者更易出現心、肺功能併發症。本研究得出類似的結論，年齡是術後譫妄發生的獨立危險因素，認為年齡>75歲的患者更易發生術後譫妄。因此，在制定手術決策時應充分考慮年齡對術後譫妄發生的影響，手術前後患者管理顯得尤為重要，如降低圍手術期地佐辛等藥物的使用及術後採用多模式的鎮痛手段[23]，對術後譫妄的防治更有臨床意義。

本研究結果和Pinho等[5]的研究結果存在年齡的差異，分析出現這種差異的原因：①本研究納入的患者年齡均>65歲，對於65歲以下的髖部骨折患者並未納入，因此本研究的患者年齡較高；②本研究為回顧性研究，對術後譫妄的檢測及評判標準是不可控的，造成年齡閾值與文獻有所出入；③本研究的病例數量不夠大，年齡閾值是通過統計學方法得出，如果加大樣本量及降低年齡納入標準，得出的結果可能更加值得重視及認可。因此，今後的研究，應採用大樣本的前瞻性研究，嚴格統一術後譫妄的診斷標準及明確年齡閾值，為臨床醫生制定手術方案提供依據。

（二）ASA評分

ASA評分是麻醉醫生根據患者體質狀況和對手術危險性進行的分級系統。Brouquet等[24]發現ASA評分Ⅲ、Ⅳ級是老年患者發生術後譫妄的危險因素之一，認為針對此類患者，術前應完善對其全身狀況的全面評估，以降低術後患者的死亡率。呂曉春和周雁[25]研究認為患者身體狀態不佳者（ASA≥2級）術後譫妄的患病率會明顯上升，認為與腦變性或退化型疾病、腦血管疾病、內分泌疾病、水及電解質紊亂等因素有關。本研究結果顯示ASA評分>2的老年患者術後譫妄的發生率更高，此與相關文獻報道相符。我們認為身體狀態不佳的患者術前多合併睡眠障礙、代謝紊亂等併發症，而手術和麻醉會進一步加重這些情況，因此，針對術前身體狀態不佳的老年患者術前應進行全面評估，如及時予以糾正心、肺功能的不良狀況，術中及術後嚴密監護和通過藥物來減少相關併發症的發生。

本研究與呂曉春和周雁[25]報告的結果存在差異，其原因為本研究納入的患者年齡>65歲，ASA評分多為Ⅲ、Ⅳ級；而呂曉春和周雁研究納入的年齡閾值為60歲，多集中於60~79歲，ASA評分多為Ⅰ、Ⅱ級，較本研究年齡和ASA評分偏低。本研究與Brouquet等[24]報告的結果相似，也可能與此有關。因此，今後研究中應增加各年齡組患者的數量。

（三）糖尿病史

Feinkohl等[26]對既往14篇相關文獻進行meta分析，結果顯示既往有糖尿病史的老年患者術後譫妄的發生率要明顯高於未合併糖尿病的患者。而術後譫妄亦會對血糖控制產生影響。馬昊等[27]通過監測術後譫妄患者的腦組織葡萄糖代謝率，發現譫妄患者腦葡萄糖代謝率明顯降低，而右美托咪定可降低術後譫妄的發生率。本研究結果亦證實既往糖尿病史會增加術後譫妄的發生率。因此，可推測術後譫妄的發生可能與神經組織代謝紊亂有關。

糖尿病是老年患者常見合併症，Feinkohl等[26]提出血糖控制不佳與術後譫妄發生相互影響；而本研究作為回顧性研究，無法對手術前後老年患者的血糖控制情況進行嚴格監測，在未來的研究中我們需要儘可能嚴格、統一的記錄。本研究結果提示應提高對糖尿病的認知及重視程度，圍手術期應充分考慮血糖控制不佳對術後併發症帶來影響，嚴密監測及控制血糖必不可少。

三、本研究的局限性

本研究是回顧性研究，無法避免存在局限性。首先，數例數量不足，術後譫妄發生的病例數較少，既往合併症、影像學資料記錄欠詳細，且納入的年齡閾值>65歲，既往未合併嚴重併發症的患者；未對其餘年齡段的患者予以更全面的分析及統計，故譫妄的實際發生率可能更高。其次，本實驗對圍手術期相關危險因素的納入不夠全面，一般資料的統計如受教育程度、婚育情況，酗酒史、手術史、藥物服用史等並未能夠納入，缺乏對患者術前意識水平的準確評估。最後，本研究對譫妄的診斷採用譫妄診斷量表（CAM），其應用最為廣泛，但缺乏專業性，診斷不夠系統和全面。髖部骨折術後譫妄發生的原因及危險因素需要我們進一步的探索。

參考文獻（略）

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