台大醫院洗腎誤用自來水致1人死亡？院方：無因果關係

【綜合/觀察者網 陸雨聆】多年來，台灣慢性腎病的患者人數居高不下，洗腎率更是冠絕全球。

6月23日，有島內「白色巨塔」之稱的台大醫院卻被媒體曝出了一樁嚴重的「醫療事故」：該院醫護人員疑似將自來水管連到了洗腎機的接頭上，導致6名患者受到影響，其中1人不幸死亡。

事情迅速得到了確認。當日下午，院方發布新聞稿坦承了過失，但卻否認兩者之間有因果關聯。一些專家也相繼表示，接錯管未必有那麼嚴重。目前事情的真相還在進一步調查中。

醫護人員給患者洗腎（這不是台大醫院） 圖源：《中時電子報》

據《中時電子報》今日（24日）報道，已經可以確認，多日之前，台大醫院重症監護室因洗腎機接孔處標示不清，導致醫護人員將一根未經處理的自來水管插到了機器上。

而該接頭本來應該連接的，是透析專用的RO純水。

雖然醫護人員在發現問題後，立刻換回正確管線並向院方報告，但還是晚了一步。自來水已經被輸進了6名患者的體內。之後部分患者出現發燒癥狀，其中1人更在幾天後過世。

由於時間點相當湊巧、敏感，此事引發了家屬的質疑，他們猜測接錯管線就是致死的原因。不過，媒體和院方至今尚未透露具體的時間點，外界還無從得知事件的細枝末節。

我們先來簡單了解一下，用自來水洗腎會導致什麼後果。

台三軍總醫院的腎臟科主治醫師朱柏齡介紹稱，會在重症監護室洗腎的患者有兩種。一是本身就有尿毒症、須定期洗腎者，但卻因其他疾病住進重症監護室；其二是緊急洗腎者，比如本身腎臟功能正常，卻因為高血鉀、高血鈣等電解質不平衡，使用利尿劑後水份仍排不出體外的心臟衰竭的人，再比如藥物中毒有洗腎需求的人。

朱柏齡表示，洗腎所用的水必須要完全無菌。人平時喝下含有細菌、雜質的自來水，還有胃酸可以抵抗，但若是通過洗腎讓自來水進入體內，就等於是直接用針管「打自來水到血管內」，可能會造成感染、引發敗血症。一般人感染後，只要及時給予抗生素便可痊癒。但重症監護室的患者就不一樣了。因本身抵抗力就較差，他們遭感染後，致命的風險也相對較高。

台大醫院大門 圖源：《東森新聞》

院方：接錯管和死人沒關係

不過，面對此次重大危機事件，台大醫院顯得異常低調。《中時電子報》稱，待到23日下午，院方並未召開記者會，而是發布新聞稿表達了歉意。

本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善，針對本案在第一時間即已確實完成檢討，並已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明，表達歉意；然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係，亦會秉持實事求是的精神來驗證，但目前證據顯示無相關。

至於病人後續情況，會由專業醫療團隊持續觀察及照顧，給予最好的醫療照顧，因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務，不適合多做說明，尚請諒察。本院設有發言人，未獲授權之相關人員均不能代表台大醫院發言。最後本院再次向病人及家屬致歉，本院亦會深切檢討。

從聲明中可以看到，台大醫院認為患者死亡還是和自身重症有關，與管線接錯沒有什麼關聯。

該院內部相關人員也表示，雖然醫護人員犯了錯，但洗腎機還有一道透析膜的保護措施。從臨床來看，接錯管線可能是會讓自來水裡的不純物質跑進患者體內，但影響有限，不見得會產生立即性的傷害。

專家：一般不太會出錯，出錯了也不嚴重

此事一出，不少醫界人士直呼太扯，但大多也認為接錯管沒那麼嚴重。

某診所腎臟科醫師王峰銘在接受台灣公視新聞採訪時表示，接錯管的事實在太少見，「對洗腎患者來說，最重要的就是RO水了啊」。

王峰銘接受採訪 台灣公視新聞視頻截圖 下同

《中時電子報》稱，台腎臟醫學會理事長盧國城介紹，一般自來水由於不幹凈，會有一些細菌殘留和微量金屬。雖然洗腎機過濾膜和透析膜等防護措施，但效果仍不同於無菌的RO純水。一般的洗腎院所並不太會出現管線接錯的問題，因為平時管線不會換來換去，也只有具有緊急洗腎需求的重症監護室才較有可能發生意外。類似的烏龍事件在歐美、香港、越南都曾發生，但發生次數都相當少。

接著他又對公視新聞表示，就算真的用台大醫院真的自來水洗了腎，問題也不會太嚴重。因為該院用的都是翡翠水庫的自來水，「翡翠水庫的水質是很乾凈的」。而且，一般情況下，如果患者的身體在2天之後才出狀況，應該就是自身的慢性疾病所造成。

盧國城覺得問題不大，因為翡翠水庫水質杠杠的

台媒表示不信，台當局著手調查

另一方面，有台媒卻對台大醫院的說辭表示質疑。《中時電子報》翻出了一個陳年舊賬。2011年8月，台大醫院發生移植醫學史上最大的醫療疏失，院方誤將一名艾滋感染者的器官移植給了5名病患。當時，醫院連個正式記者會也沒有，全案也如擠牙膏般，問到哪說到哪，完全沒有做好把事情向公眾和盤托出的準備。在各界壓力下，事隔多日，院長才出面道歉。

而這幾天，院方的反應如出一轍。事關人命，台大不僅還是沒開記者會，連新聞稿也是七零八落、避重就輕，對整件事的來龍去脈完全沒有交代。這個他們宣稱的「勇於檢討負責」形成了強烈的對比。

台「衛福部」公關主任劉明勛則稱，「衛福部」及當地衛生局都已介入調查，先理清事情真相，才有辦法做後續處置。另外，台大也應對此做更詳細的說明。

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