「限抗令」下看檢驗科如何出擊！
文：薛國輝
自1928年，弗萊明發明了青黴素，當時被譽為人類醫學史上的一個重大里程碑，抗生素問世後，創造了許多醫學奇蹟。全球範圍內因為肺炎和流感死亡的人數顯著下降，這是人類公共衛生領域的巨大成就！
對於每個人，抗生素或許不止一次的挽救過你的生命了，現代醫學仰仗抗生素，不僅用於治療感染性疾病，更是為了提高手術、分娩、癌症治療的成功概率。
如今，抗生素甚至已成為應用最廣泛的治療藥品。據報道，我國抗生素年使用量高16.2萬噸，約佔世界總量的一半。
然而，抗生素的濫用導致的一系列問題已經成為時下值得關注的問題。有報道稱每年因抗生素濫用引起的死亡人數高達8萬，為何原本用於救命的抗生素反而侵害人類健康？
近日，國家衛健委發布「關於持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知」（以下簡稱通知），再次強調抗菌藥物臨床管理工作的重要性。突出強調「充分發揮臨床微生物檢驗在多學科抗菌藥物管理中的作用。加強臨床微生物實驗室建設，加強臨床微生物檢驗人才培養，聯合使用傳統微生物學、分子生物學和免疫學檢驗方法，提高臨床微生物檢驗能力。積極引進臨床微生物新技術、新項目。藉助醫聯體建設，提高區域微生物檢驗的整體能力和水平。鼓勵有條件的地區建立區域臨床微生物檢驗中心，加強實驗室室內質量控制和室間質量評價，滿足臨床微生物檢驗需求。」當前臨床微生物耐藥性的形成與基層微生物檢驗水平、感染性疾病血清學診斷水平落後具有一定的關聯，不及時的診斷使得廣譜用藥、經驗用藥得以在臨床路徑中錯誤實施。而如果機體出現感染時，未能一次性使用針對性的大劑量抗生素把細菌徹底殺死，就會讓這些不那麼敏感的萌芽菌株留存下來建立新的種群；新種群會在此基礎上繼續突變。劑量使用不足，沒有完成療程，更換過於頻繁，這些因素都會大大降低殺菌效果，讓急性感染轉為慢性感染，遷延不愈，給耐葯菌可乘之機。
具體到檢驗科，我們又能做什麼？正如《通知》所說，加強各層微生物檢驗建設，發掘感染性疾病血清學診斷，指導臨床合理用藥，至關重要！
1、重視血培養
原國家衛計委《醫院感染管理質量控制指標》和《重症醫學專業醫療質量控制指標》（國衛辦醫函［2015］252號）中將微生物培養、PCT、IL-6作為抗菌藥物治療前病原學檢測標本。
通過血培養可明確病原微生物，減少抗菌藥物的誤用和濫用，降低患者的病死率，減少醫療成本。目前國際通行的診斷血流感染的金標準就是血培養。但目前國內血培養的操作規範仍有待提高。按照規範要求，只要懷疑血流感染就應該送檢血培養。但事實並非如此。據報道，在世界一流的擁有2000張病床的醫院，每個月送檢的血培養平均超過10000瓶，而我國同等大小的三甲醫院，每月送檢的血培養一般在1000瓶左右，但使用的抗生素卻比國外多得多。
重視以下關鍵點，做好血培養
（1）凡發熱≥39.5℃或體溫≥38.5℃，且伴有任意1項癥狀或體征的患者，包括寒戰；肺炎；留置深靜脈導管超過5天；白細胞＞1.8萬/mm3；感染性心內膜炎；收縮壓低於90mmHg；無其他原因可以解釋的感染；均應及時採集靜脈血做血培養。
（2）此外，為獲得準確結果，需要多套血培養，可有效增加血培養陽性率。
（3）把握時機很重要，血培養採集的最好時機是體溫高峰、寒戰時採集，但如果錯過仍應採集。最好在抗感染治療前獲得首份血培養標本，必要時可延遲起始抗菌藥物的治療，進行採樣。
掌握血培養這一金標準，贏得抗血流感染攻防戰！
2、重視血清學指標
目前血液學炎症指標由於其敏感、可靠且可快速檢測並甄別細菌感染而在血流感染的臨床診療路徑中地位愈發重要。目前主要指標包括白細胞計數（WBC）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）等，且已經形成了「CS」（CRP+SAA）和「IP」（IL-6+PCT）聯合診斷利器。
探索新型診斷標誌物
除了目前這些在臨床已經應用日趨成熟的指標外，新型血流感染標誌物的研究在全球範圍內掀起研究熱潮。目前研究已經發現中性粒細胞CD64指數、中性粒細胞-淋巴細胞比率（NLR）、髓樣細胞表達激發受體-1(TREM-1)及血清可溶性白細胞分化抗原14亞型（sCD14-ST，presepsin）等。
重視標誌物的潛在應用
探究血清標誌物的應用價值，不單單關注各指標的診斷性能，還應挖掘其潛在作用。如是否可區分病毒、細菌與真菌感染；是否可區分革蘭陽性和革蘭陰性菌；是否與疾病嚴重程度相關；濃度是否可用於指導抗生素用量；動態監測是否可用於判斷治療效果和患者預後等等。
3、感染血清標誌物檢測的新趨勢
IL-6在急性炎症反應中處於中心地位。炎症反應發生後，IL-6率先生成，可用來輔助急性感染的早期診斷；IL-6半衰期僅1h，相比於CRP半衰期19h，PCT半衰期24h，在感染控制後下降更快、幅度更大，能更快的反應抗生素治療的效果及預後的判斷；而PCT對全身感染較為敏感，對抗生素治療監測更有價值。
「IP」聯合診斷優勢何在？
PCT聯合IL-6更易鑒別G-/G+菌。研究表明[1]，PCT、IL-6均明顯升高，則G-菌感染的可能性大，若PCT高，而IL-6不明顯，則應考慮G+菌的可能性大。
對照組、革蘭氏陽性及陰性菌血流感染組的CRP、PCT及IL-6檢測結果
「IP」檢測輔助新生兒敗血症診斷更精準。新生兒出生48h內PCT有生理性升高，不易判別是否感染；而IL-6無生理性升高，因此與PCT 聯合檢測診斷更為精準。IL-6的敏感性優於PCT和CRP，但它的特異性比PCT差，聯檢項目可以優勢互補，各取所長。有研究顯示，針對膿毒症患者聯合檢測PCT+IL-6+CRP、PCT+IL-6或PCT+CRP[2]，有助於臨床識別患者早期膿毒症。
膿毒症組患者3種檢測指標敏感性和特異性比較（%）
總之
在限抗令的全球大環境下，血流感染存在「不怕治不了，就怕診不準」的境地，及時準確診斷甚至可以決定臨床路徑走勢。這就需要檢驗科出擊、臨床協作，一來規範血培養使用，加強各層臨床微生物實驗室人員和硬體建設、培訓，加入全國細菌耐葯監測網。筆者構想醫院是否可建設血培養信息化系統，該系統需錄入患者臨床癥狀、一般血液學指標等，臨床醫生申請血培養時，系統會自動彈出依據患者臨床癥狀等給予血培養抽取的建議，臨床護士抽取血培養時系統需要錄入細節（抽取時機、用藥情況、血培養瓶套數等），檢驗科醫生收到血培養瓶再次在系統核實該申請和抽取等是否規範，確認後方可申請成功，否則退回標本重新申請。二來深挖血清標誌物，發現更多的類似CS或IP組合，深入探究各指標的潛在價值，發揮最大優勢，形成更高診斷性能的聯合診斷方案！
合理使用抗生素，絕離不開檢驗科醫生！
抗擊抗生素耐葯，需要你我共同努力！
【參考文獻】
[1]時宇,董瑾,李少增,等.血清白細胞介素-6檢測對血流感染診斷價值的探討[J].標記免疫分析與臨床, 2016,23(11):1246-1250.
[2] 唐永梅,蔡慶文,葉燕崧,雷志紅.3種指標聯合檢測對ICU膿毒症患者早期診斷的應用研究[J].國際檢驗醫學雜誌,2017,38(1):61-62,65.
編輯：薛國輝 審校：陳雪禮
走之前，不妨為檢驗君點亮下面的愛心~
TAG:檢驗醫學 |