鄧兵：「跨界」的「胖高壓」了解一下
有一中年男性高血壓患者，收縮壓長期徘徊在180mmHg上下，服用多種降壓藥都沒能把血壓降下來。後經介紹到上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病科鄧兵主任處就診。鄧主任發現這是一位肥胖患者，就問他晚上睡覺是否打呼嚕，白天是否經常打瞌睡，患者表示確實存在這樣的情況。於是，鄧主任建議他做睡眠呼吸監測，排查一下是否存在睡眠呼吸暫停的問題。患者很納悶，看高血壓為什麼要測睡眠呢？但還是聽從了鄧主任的建議，檢測結果顯示是中度睡眠呼吸暫停綜合征。後來夜間睡眠使用了呼吸機，加上堅持運動，患者的血壓降到了120/80mmHg，體重也下降了，所有指標都恢復正常。
鄧主任提醒說，高血壓患者降壓不達標，血壓不能控制到正常水平的情況下，如果同時伴有肥胖、夜間打呼嚕、白天打瞌睡等問題，建議檢查一下是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）。因為OSA也會繼發血壓升高，引起繼發性高血壓，這是目前最常見的繼發性高血壓的原因之一。
「胖高壓」了解一下
鄧主任介紹說，高血壓有一種特殊的類型——肥胖相關性高血壓，這類人群以肥胖、高血壓、血脂異常為表現，不一定有糖尿病，但容易發展為糖尿病，可以說是糖尿病的「後備軍」。這類患者往往在治療的過程中只關注降壓治療，卻忽視了對生活方式以及血脂、血糖和肥胖的管理。
「跨界」的代謝綜合征
高血壓的發病率很高，據悉，我國有2.7億高血壓患者，而城市高血壓人群中，有60%～70%都是代謝綜合征患者。「代謝紊亂的主要發病機制是胰島素抵抗，對胰島素不敏感，從而導致肥胖、血脂紊亂、血糖異常等，反過來又加重代謝紊亂，互為因果，形成惡性循環。」鄧主任解釋說，「很早就有學者提出代謝性高血壓的概念。在代謝綜合征患者中，有些是高血壓同時伴有糖脂代謝紊亂，還有些原本沒有高血壓，是糖脂代謝紊亂引起了高血壓。這兩者之間有交叉，所以沒有特別定義代謝性高血壓，但確實有越來越多的醫生開始重視高血壓的代謝問題。」
代謝綜合征是一種「跨界」的疾病，可以到心血管科診治，也可以到內分泌科診治。據鄧主任介紹，有很多患者是因為高血壓而到心血管科就診，同時發現伴有肥胖、糖耐量異常，由於內分泌科可能對於早期的糖耐量異常患者缺乏針對性的治療手段，對高血壓的治療以及心血管終點事件的預防缺乏經驗，所以這些患者更多地選擇在心血管內科治療。
這些代謝紊亂對於患者來說，一般都沒有不舒服的感覺，如果不檢查，很多患者可能都不會發現，漏診的也不在少數。鄧主任說，近些年來生活方式的改變，使得代謝綜合征的患者也越來越多了。
高血壓治療不僅僅是降壓
高血壓同時合併糖尿病者，可能大家都會比較重視，會主動去醫院治療高血壓和糖尿病。但如果沒有發展到糖尿病，僅僅只是肥胖，除了降壓之外，很多人就會忽視對肥胖或者說對代謝綜合征的治療。
鄧主任坦言，對於早期血脂異常、糖代謝紊亂的患者，一般會使用降脂葯來調整血脂異常，使用二甲雙胍來改善胰島素抵抗。但是患者往往認為自己還沒有到高脂血症、糖尿病的地步，而且這些葯或多或少都有一定的副作用，就不太能接受降脂葯、降糖葯治療。不像二級預防的患者，已經出現動脈粥樣硬化斑塊了，甚至發生過心絞痛、心肌梗死，必須要用降脂葯，患者就能接受。
新的高血壓指南也強調，要綜合、整體評估心血管病的風險因素。高血壓僅僅是代謝綜合征中的一個方面，控制血壓確實可以降低腦卒中的風險，但是50%的高血壓患者都伴有糖脂代謝紊亂，如果不干預糖脂代謝的話，血脂紊亂、肥胖、高血糖等都會引起動脈硬化，所以，一定要同時治療。現代醫學也證實了，如果同時干預這些危險因素，心腦血管疾病的死亡率比單純控制高血壓要低。
中西結合將治療「戰線」前移
高血壓、糖尿病（或糖耐量異常）、肥胖、血脂紊亂，最終都會發展成冠心病，被稱為「死亡四重奏」。鄧主任說：「我們要把治療的『戰線』前移，做好預防。」在飲食、運動、治療等方面積極干預，對疾病後期的轉歸，發生糖尿病、冠心病的風險可以及早預防。
西醫治療以降壓藥為主，對於血脂、血糖、肥胖等問題，往往更多的側重於生活方式的干預。對於慢性疾病的管理，中醫有一定的特色可以進行預防，同時結合中藥、康復、針灸等進行綜合性治療，預防後期併發症的發生。鄧主任介紹說：「我們開設的高血壓中西醫結合門診，除了西藥降壓、中藥調脂降糖外，還有耳穴、康復操等多種中醫特色的防治方法，達到綜合管理的效果。」
「中醫中藥在這一類高血壓的治療中，可以發揮特色進行干預。」鄧主任說，「這類人群往往還沒有成為糖尿病，患者不能接受降脂葯和降糖葯的治療。而中醫中藥擅長『多靶點』用藥，毒副作用相對小，可以改善患者的代謝水平，患者更容易接受。」
超三成高血壓患者會打呼
高血壓包括代謝綜合征患者往往還容易忽略一個問題——打呼嚕，很多人可能把打呼嚕不當回事，不認為是疾病，而認為是睡得香。其實打呼嚕又稱打鼾，可能是OSA的一種表現。
鄧主任介紹說，打呼嚕會引起很多疾病，相關調查發現，這類人群的炎症水平很高，晚上睡眠過程中出現低氧狀態，引起交感神經興奮，體液中激素水平改變，從而產生氧化應激反應。氧化應激是自由基在體內產生的一種負面作用，被認為是導致衰老和疾病的一個重要因素。所以，打呼嚕或者說鼾症、OSA會加重肥胖和血脂紊亂，也是高血壓患者血壓不容易控制的最重要原因之一。而且，這類患者夜間睡眠時容易發生惡性心律失常，嚴重者引發猝死。
鄧主任還指出，有些房顫的發生也跟OSA有關。有些患者24小時動態心電圖監測發現夜間心律失常，也往往跟OSA有關。
肥胖者70%以上睡覺打呼嚕
有調查顯示，頸圍超過17厘米的人是睡眠呼吸暫停綜合征的高危人群。鄧主任介紹說，高血壓患者中35%有OSA，而肥胖者發生OSA的比例超過70%。但是，漏診的患者就很多。要及時發現隱藏在肥胖、高血壓患者中的睡眠OSA，儘早阻斷這一危險因素，對高血壓的進程也有較大影響。
「OSA患者也不全表現為肥胖，有些患者是咽喉部疾病引起的睡眠呼吸暫停，有些患者是中樞性疾病引起的呼吸暫停，這些類型都比較少見，大部分是阻塞性睡眠呼吸暫停，與肥胖有關。」鄧主任解釋道，「由於肥胖引起會厭部分水腫，脂肪組織和軟組織多了以後就會在睡眠的時候鬆弛，耷拉在呼吸道，導致呼吸道梗阻。」
摻雜在肥胖者中的睡眠呼吸暫停綜合征容易被忽視，有些嚴重的代謝綜合征患者發生OSA導致低血氧，最後失去生命。有些人夜間睡眠中突然猝死，就是因為呼吸暫停導致的低氧血症誘發了惡性心律失常，但很多人對此並不了解。
血壓降不下來，或因打呼嚕
伴有阻塞性低通氣的高血壓患者，血壓很難控制，因為人在嚴重缺氧的情況下發生的應激反應會導致血壓波動。這類患者做24小時動態血壓監測會發現，夜間血壓比白天血壓高。而夜間血壓降不下來，更容易引起心、腦、腎等靶器官的損害。
OSA其實是很常見的一種疾病，但是很多人都不重視。以前，原發性醛固酮增多症是最常見的繼發性高血壓，而現在肥胖的人越來越多，OSA引起的繼發性高血壓更多見了。
「OSA可以通過監測睡眠來明確診斷。」鄧主任介紹說，「OSA診斷明確後，一般採取正壓通氣的方法糾正低通氣狀態，比如戴氧氣面罩、夜間睡眠時使用呼吸機等，同時通過運動減輕體重。甚至有些患者改善睡眠低通氣狀態後，還可以停用降壓藥物。」
目前高血壓的治療用藥中，有些藥物在降壓的同時還能減輕組織水腫，呼吸也就通暢了。對於沒有使用呼吸機的患者，建議側卧位睡眠，可以減輕呼吸道梗阻。
鄧主任同時提醒說，OSA患者不宜喝酒，酒精會導致局部組織的梗阻加重。有些患者就在酒後出現惡性心律失常而導致猝死。
鄧主任最後還強調：「近些年來臨床上遇到的很多新發的高血壓患者大多跟肥胖有關，甚至還有不少剛剛工作的年輕人或者還在讀書的學生。隨著生活水平的提高，生活方式的改變，代謝性高血壓的發病率越來越高。希望大家能夠在早期就認識到這一點，從年輕時候就要開始有這種健康生活方式的意識，可以降低很多疾病的發病率。」
專家簡介
鄧 兵主任醫師、教授、碩士生導師，上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病科主任，兼任中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會委員、中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會委員、中華中醫藥學會介入心臟病學分會常務委員、中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會常務委員等職。完成上海市科委課題1項，參與省部級課題多項，發表專業論著30餘篇。擅長常見心血管病的診療，尤其是高血壓、冠心病、心力衰竭等慢性病的中西醫結合防治。
專家門診時間：周四上午。
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