神經卡壓與神經松解

健康 06-26

針刀醫學臨床診療與解剖班

來源：中國人民解放軍總醫院骨科彭燁

不管有沒有相關的原因，神經卡壓經常會發生。糖尿病病人就有可能表現腕管綜合征和肘管綜合症。

一個正常人也會有尺神經卡壓的癥狀，一些創傷後的筋膜增粗與粘連也會導致相關癥狀。

首先要排除神經的病理改變。

需要注意，神經的卡壓點可能不止一點，一定要進行詳細的檢查。

多種因素的混合的神經癥狀，比如同時的肘管與腕管綜合症、遺傳性神經疾病、解剖變異、肌肉的肥大、創傷等等。

神經癥狀常有可能進行複發、有即刻的、也有遲髮型的癥狀。

手術處理通常都要廣泛切開充分顯露卡壓的近端和遠端、仔細辨別神經是否健康正常、甚至應用顯微鏡。注意保護皮神經分支、以免術後皮膚麻痹等新的併發症出現。

神經松解後，一定要早期活動，早期活動可以讓神經滑動、防止粘連。

基本解剖

神經鞘膜分為三層、由外到內：外膜、束膜、內膜。一般情況，外膜需要打開、束膜很少需要打開。

神經是否能恢復功能主要在於4點：

1.神經纖維的病理變化；

2.損傷的類型（部分or完全）；

3.遠端的器官狀態（感覺和運動）；

4.損傷的級別。

下面就開始分開介紹

橈神經DISCOVERY

橈神經的容易卡壓點。

橈神經在肱骨髁上10cm左右從後向前進入遠端。在肱橈關節處分為深支、淺支。淺支為感覺支，經肱撓肌深面達前臂橈側；深支為混合性神經，穿旋後肌兩個頭間至前臂後區，改名為骨間後神經。在肘下方6-8cm處出現在旋後肌中顯露出來，再進行分支支配前臂諸伸肌（小指伸肌、尺側腕伸肌、拇長展肌、拇長伸肌、食指伸肌）。

骨間後神經綜合征

即在分支處被外側肌間隔壓迫，肱骨外上髁上4cm處。骨間後神經主要為運動支，主要癥狀為肌力減弱。

如果出現癥狀，則需要從壓迫入口肌肉鬆解到壓迫出口肌肉即肱骨外髁上5cm至鄉音的出口肌。

從肱橈肌、肱肌、旋前圓肌之間進行松解。

一定要注意，此處有很多分支，千萬不要損傷了其分支造成併發症。

尺神經

主要是尺管內上髁支持帶容易造成卡壓。

上臂中尺神經沒有重要的分支，在肘關節下方，緊鄰內上髁遠端常有第一關節分支，再往下可能有尺側腕屈肌和4、5指屈肌分支。

觸診尺神經一般選取伸直位、可觸及三頭肌內側頭、內上髁等。

1尺神經2三頭肌內側頭E內上髁

五個尺神經容易卡壓的地方，由近到遠依次是Struthers拱廊、內側肌間隔、內側韌帶、Osborne韌帶、深屈肌旋肌的腱膜。

松解：打開拱廊、打開肌間隔、腱膜後將尺神經前置於屈肌腱。

卡壓嚴重時，可將屈肌、旋肌斷開後進行肌肉下充分松解。可將尺神經置於正中神經旁，注意不要損傷正中神經的骨間前神經分支。松解結束後再進行重建。

正中神經

正中神經在肘關節平近端就有可能存在一定的壓迫，Struthers韌帶、肱二頭肌腱膜、旋前圓肌的深頭、變異的肌肉,肥大的滑囊,畸形的血管等。

肱骨遠端時，有可能壓迫正中神經。在髁上時：正中神經進入前臂後分為肱肌支和旋前圓肌的尺側頭支，骨間前神經在前臂指淺屈肌下穿出。

正中神經容易壓迫的4個部位：

1.頸椎出口；

2.胸廓出口：前斜角肌、中斜角肌、第一肋骨、鎖骨處；

3.旋前圓肌；

4.肘管綜合症。

旋前圓肌綜合征

當前臂旋轉時，旋前圓肌肱二頭肌腱膜可壓迫正中神經。

檢查：

1.疼痛出現在抗旋前、屈肘、屈腕；

2.抗旋後、肱二頭肌腱膜壓迫；

3.中指屈疼痛指淺屈肌壓迫。

注意與腕管綜合征鑒別：

正中神經需要松解：

A.二頭肌腱膜；

B.指淺屈肌拱形的尺側；

C.旋前圓肌尺側頭。

骨間前神經綜合征

前臂近端一個無法緩解的深部疼痛，拇長屈肌、食指、中指深屈肌、旋前方肌對骨間前神經造成的壓迫。當食指和拇指做拿捏動作時更明顯。

A.拿捏姿勢

B.病人食指無法完成食指的最後屈曲，但感覺完整中指的指淺屈肌肌力略有減弱

骨間神經可以壓迫在其旋前圓肌入口處，從旋前圓肌深頭分出的一個肌腱跨過骨間前神經，松解時需要注意。此外還有很多其他部分的神經卡。

壓梨狀肌綜合征

梨狀肌卡壓坐骨神經

腓總神經綜合征

軟組織或腓骨頭卡壓腓總神經

肩甲上神經卡壓

腋神經卡壓

脛後神經卡壓

松解神經是一項細活，想要好的臨床療效，一定要注意到這些細節，一旦出現問題，操作失誤，後果不敢想像。

據調查，在美國手法醫師的患者比例中，約有17%就是周圍神經所造成的癥狀。在英國，在神經內科的門診調查中,光周圍神經問題就佔了11%(Stone et al. Brain 2009)。這意味著，不管你是醫師，治療師或教練，平均每七到九個走入你診間的患者就有一個會有此類問題。

你

了解周圍神經嗎？

周圍神經是指從中樞神經系統延伸出來的神經系統,包括了第3-12對腦神經以及所有的脊髓神經。

脊髓周圍神經由脊神經前後根所組成, 在神經內包含了三種神經纖維：

感覺神經纖維（傳入纖維）

運動神經纖維（傳出纖維）

自主神經纖維

而不同種類的神經纖維里，又分了不同大小直徑的神經纖維。

比如說，在傳入纖維里又包含了傳遞溫度與疼痛的小直徑c纖維和傳遞本體感受的Aα纖維。

周圍神經的橫斷面

最外面的組織叫做神經外膜（epineurium）神經外膜內包含著微血管,脂肪,其他軟組織及更多的神經束。而這些神經束由神經束膜（perineurium）覆蓋著。在這些神經束內則含有著不同直徑大小的纖維。每個神經束本身是由神經內膜構成。神經內膜包含大量神經纖維細胞，由雪旺細胞（Schwann cells）產生的髓鞘質（myelin）包圍。

周圍神經病變的種類

1.單一神經病變（Mononeuropathy）：

只有一條周圍神經受損。如腕管綜合征就是較常見的單一神經病變。

2. 多灶性神經病變（Multifocal Neuropathy）：

多於一條周圍神經在同側受損，比如同時擁有肘管綜合症+腕管綜合征。

3. 多發性神經病（Polyneuropathy）：

兩條或以上神經在兩側同時受損，比如糖尿病神經病變。

4. 多神經根神經病變（Polyradiculoneuropathy）：

多個神經根病變加上多發性神經病(雙側)，比如格林-巴利綜合征(Guillain-Barrésyndrome-GBS）。

5. 神經叢病變（Plexopathy）：

神經叢損傷，例臂叢神經損傷，歐勃氏麻痹（Erb"s Palsy）或克蘭氏麻痹（Klumpke"s palsy）。

6. 神經根病變（Radiculopathy）：

神經根受損，比如椎間盤壓迫或脊椎側邊狹窄症。

周圍神經卡壓綜合征

當神經離開脊髓，它們會「遊走」全身。在「遊走」過程中，它們很容易受到擠壓或卡壓。Andy醫生特別選了24個常見的周圍神經卡壓綜合征，在本文與之後三篇文章介紹：

因為每一個神經都有它特定的作用，支配肌肉運動或者將信息傳回脊髓和腦。如果某個周圍神經受損、受到壓迫或卡壓，那麼周邊神經的某些功能就會受影響。

Andy醫師小貼士

「在最常見的周邊神經失用症中—運動功能受損最常見的表象是對應肌肉無力或萎縮，而感受功能受損最常見的則是麻木、灼熱感(多出來的感覺)或是無知覺(喪失感覺).

診斷上,上肢神經參考肌力,下肢神經參考感覺.」

神經損傷分為三種類型：

神經失用症：因為某種原因（輕微）壓迫到了髓鞘

軸突中斷：雖然軸突斷了，但外在保護細胞沒有完全損壞

神經斷傷：神經乾的完全斷裂/整條神經的斷裂

而不同種類的神經纖維裡面，又分了不同大小直徑的神經纖維

這其中不得不提到沃勒/華勒變性（Wallerian degeneration）：

切斷神經纖維後，在與神經細胞失去聯繫的一側（末梢側）神經纖維，在幾天內所發生的變性。在歐美，周圍神經損傷是非常緊急的事故。因為這並不單單只是周圍神經的問題，損傷神經所支配的肌肉也會同時開始萎縮。作為保守治療醫師，你得分辨關節疾病是否存在著周邊神經擠壓，還是單單只是肌肉、骨骼問題。因為這會影響著患者後續的康復時間：神經生長大約為每月2.5厘米，一般人的再生長周期只有12-18個月。

Andy醫師小貼士

＂假設你患者因為腓骨骨折導致腓總神經損傷,他問妳他幾時才能完全康復?你可以以神經再生1天一毫米的方式準確的算出他所需要的康復時間,千萬別跟他說只需要三個月！＂

周圍神經在其移動的過程中受到刺激或受傷會導致周圍神經卡壓，這會導致流向這個神經的血流量減少，從而產生損傷。以下為導致周圍神經卡壓常見的原因：

神經容易因為重複性活動（repetitive activities）受到卡壓，比如打字員因經常打字，

正中神經受到卡壓，容易患腕管綜合征；

自行車運動員騎自行車過度會使陰部神經（pudendal nerve）受到卡壓，導致陰部神經痛；

因關節炎或扭傷而導致的腫脹也會引起神經卡壓，比如腳踝扭傷會使脛後神經受到卡壓，從而導致跗管綜合征；

瘢痕組織也會卡壓到神經，比如一些骨盆外科手術會導致髂腹溝股神經痛；

另外，腫瘤也會導致神經受到卡壓。

治療方式

在某些情況下，及時發現並給予早期治療可以扭轉周圍神經卡壓的癥狀，防止永久性損傷的出現。

預防是治療的第一步：

可以通過減少或限制重複性活動或避免長時間彎曲手腕來預防腕管綜合征和尺管綜合征；也可以通過物理治療或職業治療法來治療周圍神經卡壓綜合征。

手法治療：

對於最常見的神經失用症來說（輕度卡壓）大多都可以用手法來幫受到壓迫的神經減壓

藥物治療

包括使用非類固醇抗炎葯，比如布洛芬和阿司匹林。在治療疼痛和炎症方面，非類固醇抗炎葯是非常有效的。但是長期使用非類固醇抗炎葯會產生嚴重甚至是危及生命的副作用。皮質類固醇也可以用來消炎止痛；在嚴重情況下，也可使用麻醉性鎮痛葯來治療周圍神經卡壓綜合征。

手術治療

也是一種選擇。手術治療通常是為受壓的神經「解壓」。外科醫生將穿過受壓神經的韌帶或纖維帶分開，給予神經更多的空間，使得足夠的血液流過神經。

正中神經卡壓

正中神經是前臂和手部的三大主要神經之一

正中神經在腋部由臂叢外側束與內側束共同形成，在臂部沿肱二頭肌內行走，降至肘窩後，穿旋前圓肌二頭之間行於前臂正中指淺、深屈肌之間達腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成數支指掌側總神經，每一指掌側總神經又分為兩支指掌側固有神經沿手指兩側行至指尖。

對於周邊神經卡壓來說, 最重要的是診斷- 讓我們來看看正中神經的功能

運動支配: 橈側腕屈肌、旋前圓肌、掌長肌、指淺屈肌和指深屈肌、拇長屈肌、拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌和食指及中指的蚓狀肌

感官支配: 手掌、大拇指、食指、中指以及無名指外半側。

常見的正中神經卡壓有四處:

1.腕管綜合征 (C.T.S.)

2. 旋前肌綜合征(P.T.S.)

3. Struthers韌帶處(Lig.Struther)

4.骨間前神經卡壓綜合征(A.I.N.S)

1.腕管綜合征（CTS）

因正中神經在腕管處受壓引起，是最常見的正中神經卡壓症，也是最"受歡迎"的周圍神經卡壓綜合征之一。在發病率方面，女性大於男性. CTS以常發生在常用計算機的上班族或是需要用手工作的族群。如果患有腕管綜合征，病人首先會感到大拇指、食指、中指以及無名指的一半的指端麻木或疼痛，持物無力，其中中指情況最為嚴重。在夜間或清晨，癥狀會加重，適當抖動手腕可減輕癥狀。針對腕管綜合征，治療方法可分保守治療和手術治療。保守治療方法有：手法, 護腕或貼布, 口服藥、維生素B6、類固醇注射、醫用夾板固定等。如果保守治療無效，可進行手術治療，比如內窺鏡腕管切開松解術。

2.旋前圓肌綜合征- Pronator Teres Syndrome

如之前所說，正中神經從臂叢降至肘窩後，穿旋前圓肌二頭之間行於前臂。這使得若當旋前圓肌有許多機會可以卡壓正中神經，例肌張力過高時。在臨床上，旋前圓肌綜合症不但常見也常發生在用手工作的族群中—例如治療師。旋前圓肌綜合症與腕管綜合征常被臨床醫師所搞混。了解正確的解剖學是正確診斷的第一步。就如下圖所見，正中神經掌皮支並沒有穿過腕管。也就是說，腕管綜合征並不會卡壓到正中神經掌皮支神經。

Andy醫師小貼士

「在臨床上來說，旋前圓肌綜合征與腕管綜合征一樣常見,而且常被搞混。它們最明顯的診斷差異為旋前圓肌綜合征會影響外側3又1/2指包括手掌的知覺而真正的腕管綜合征(CTS)通常只會影響外側3又1/2指知覺」

3. Struthers韌帶處

雖然並不常見,但約13%人口有著Struther韌帶存在.若周邊神經卡壓在於Struther韌帶處,癥狀將會包含了遠程的所有卡壓(旋前圓肌綜合征與腕管綜合征)還有旋前圓肌的肌力衰弱。

Andy醫師小貼士

「因為Struther韌帶位於旋前圓肌近端,並支配著旋前圓肌.臨床上診斷正中神經Struther韌帶卡壓或是旋前圓肌綜合征的差別在於前臂向內旋轉(旋前圓肌)肌力的測試」

4. 骨間前神經卡壓綜合征(Anterior interosseous syndrome-A.I.N.S)

是一種純粹的運動神經病，因為骨間前神經不包含任何感覺神經纖維。但患者在描述癥狀時，有時候會提到前臂鈍痛。通常情況下，因為大拇指指間關節無法屈曲以及食指指間關節遠端受損，患者無法做出「OK」這個手勢。擠捏測試（pinchtest）也可測出患者是否患有此綜合征：患有此綜合征的患者無法用大拇指和食指捏住一張紙，相反，他們會用伸直的大拇指和食指夾住這張紙。旋前方肌（pronator quadratus）無力表現在手肘屈曲時無力。

導致骨間前神經綜合征的兩大常見原因：

卡壓

臂叢神經炎（brachial plexus neuritis）

AINS可能因為旋前圓肌（pronator teres）兩頭和淺指屈肌（FDS）近端受到卡壓而引起。骨間前神經也容易受拇長屈肌副頭Gantzer』smuscle的卡壓，這種卡壓最為常見，高達52%的人是因拇長屈肌副頭卡壓而患骨間前神經綜合征。