特別感謝

翻譯原文：Busby LP, Courtier JL, Glastonbury CM.Bias in Radiology:The How and Why of Misses and Misinterpretations. Radiographics.2018 Jan-Feb; 38(1): 236-247.

初譯：黎良山、趙航、劉麗麗

審核：劉航

終審：吳勵

譯者單位： 嘉興市中醫院放射科； 濟寧市第一人民醫院放射科；.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院PET/CT診斷科；海軍軍醫大學長海醫院介入治療科；上海交通大學博士後流動站，Department of Pediatrics, University of Washington, USA。

01

摘要

醫療差錯是醫療領域發病和死亡的主要原因，同時也大大增加了醫療成本。放射科醫生在病人的診療中起著不可或缺的作用，鑒於放射科每年都判讀數百萬份的檢查，可能因此導致診斷錯誤。診斷錯誤分為「漏診」和「誤診」，「漏診」是指主要或關鍵的影像徵象沒有被觀察到；「誤診」是指影像表現判讀錯誤導致診斷錯誤。本文中，作者對醫學診斷，尤其是放射診斷中出現上述錯誤的認知原因進行了詳細描述。固有的偏倚會影響診斷，放射醫師認識自身在閱片時的認知過程有助於提高自身對固有偏倚的認識。作者回顧了會影響臨床決策的常見偏倚以及能消除或減少可能會發生的誤診的策略。同時，作者還回顧了為減少認知偏差而使用的系統性層級過程，以及在日常工作/生活中為減少認知偏差而使用的改變自身的方法。

教學要點

1959年，放射醫生首次意識到放射診斷錯誤率高(5)，Garland的研究顯示，回顧既往陽性結果的胸片報告，發現其診斷錯誤率為32%，如果將陰性結果的報告也納入，平均每日錯誤率為3% ~4%；隨後的研究表明，儘管經過了數十年的干預，放射診斷錯誤率仍居高不下。

作出複雜的決策時需要1型和2型思維模式相結合。放射科醫生必須承認，當他/她在結合上述兩種思維模式進行思考並書寫診斷報告時，容易受到由1型思維模式產生的認知偏倚的影響。

一項針對放射診斷錯誤分類的研究顯示，22%的錯誤與閱片滿意有關，僅次於診斷放射學中最常見的認知偏倚-誤診或漏診。

系統因素常常導致認知偏倚，但元認知訓練和認知強迫策略可以幫助個人克服認知偏倚。

影響認知過程的系統性的差錯來源可以通過制度措施來解決，包括在影像判讀過程中減少不必要的干擾，通過同行審核程序為放射醫師提供診斷反饋，同時為放射醫師提供質量改進和放射—病理對照結果。

02

前言

醫療差錯是發病和死亡的主要原因。每年發生的醫療差錯的大約有44000到400000例(1,2)，在美國，醫療差錯甚至被認為是第三大死亡原因(2)。此外，醫療差錯造成了不必要的醫療支出，每年損失估計在170億美元到290億美元之間(1)。

醫學上的差錯可以分為：診斷差錯、治療差錯、預防差錯和其他差錯(如溝通不良、設備故障和其他系統故障)。(1)在放射領域,大多數醫療差錯分為診斷差錯和其他差錯(3)，診斷差錯被定義為導致診斷錯誤、診斷延誤或者診斷遺漏的差錯(3)。在針對放射科醫生醫療事故的訴訟中，大約有75%的訴訟與診斷差錯有關(3)，而在全部的醫療事故訴訟中，有38%的經濟賠償與診斷差錯有關(4)。

1959年放射醫生首次意識到診斷錯誤發生率高(5)，Garland的論文回顧分析了既往的影像報告，結果顯示胸片陽性診斷結果的錯誤率為32%，如果納入陰性報告共同分析，平均每日錯誤率為3%-4%；隨後的研究表明，儘管經過了數十年的干預，放射診斷錯誤率仍居高不下(5– 7)，其中漏診佔了30%，誤診佔了2%，這還不包括假陽性的疾病診斷 (5)。本文闡述了導致診斷差錯的認知偏倚，幫助放射科醫生認識到錯誤並從中吸取教訓。

03

1型思維和2型思維

對於放射科醫生來說，了解人類作出決策的過程和發生認知偏倚時的情境是非常重要的。心理學家Tversky和Kahneman(8)在1974年發表的文章奠定了現如今人類決策和判斷研究的理論基礎。他們的理論認為，個體依靠啟發的方式處理信息、作出預判並作出決策。啟發式思維，也被稱為直覺思維過程，是一種「非常經濟」的思維方式，個體基於有限的信息，也可以快速的（幾乎是條件放射似的）作出決策(8)。雖然啟發式思維很常見，通常也很有效，但這種思維方式易受偏倚影響，從而導致診斷錯誤（8）。

啟發式思維（啟發法）,也稱為1型思維，或快速型思維，表現的是大腦憑直覺思考並做出行動的能力(9)。1型思維需要個體連續不斷地工作（8-10）(表1)，此時人類能有意識地察覺到的信息不足感官所處理的1%（每秒大約有4000億比特的信息）。有經驗的放射科醫師可能可以依靠大量的啟發式思維作出診斷，而不用進行太多有意識的深思熟慮，但是，啟發式思維可能會因偏倚（固有的差錯）而導致出現錯誤(12)。

與1型思維相比，2型思維是一種分析性的、緩慢的、深思熟慮的、費力的思維決策方法(9,10)。當情況變得複雜時，2型思維會替代1型思維，與1型思維相比，2型思維更有助於放射科醫生做出正確的診斷(9,10)。

例如，一名第一年的住院醫生可能會仔細判讀腹部CT片，並有意識地考慮到檢查列表中的每個結構(肺底、肝、脾等)。這樣的閱片(使用2型思維)可能需要花費45分鐘到1小時。相比之下，一名第四年住院醫師在值夜班時，因為對這些結構瞭然於心，可能只需要5分鐘即可完成相同的檢查，這在很大程度使用的是1型思維。即使在2型思維佔了上風時，四年級的住院醫師仍然會受到1型思維的影響，這其中就包括啟發式思維和認知偏倚。

制定複雜的決策需要1型和2型思維的相結合(10)。放射科醫生必須承認，當他/她在結合上述兩種思維模式進行思考並書寫診斷報告時，容易受到1型思維模式的影響而產生認知偏倚（圖1）。

圖1. 圖中顯示了在影像閱片過程的每一步中所使用的思維類型，從圖像解釋到放射學報告的形成。理解一個人如何思考一個案例，可以幫助放射科醫生了解到他/她可能會如何進行錯誤的思考。Dx = 診斷

04

認知偏倚

啟發和偏倚都是行為決策理論的概念，它可以解釋診斷推理和判斷過程中的錯誤。當放射科醫生使用1型思維的時候，會依靠直覺快速做出決策，使自己陷入認知偏倚。許多偏倚可能是源於使用「啟發式思維」而導致的錯誤推理。自從最初對啟發式思維的解釋發表了之後，已經認定了至少30種會影響人們判斷的偏倚(13)。

個體可以評估他/她自身的思維過程，這被稱為元認知。元認知提供了克服偏倚的機會。在1979年，元認知由Flavell(14)第一次提出，被描述為「思考如何思考」(15)。這個多因素的過程涉及到：(a)認識到記憶的局限性，(b)決策時要多角度看問題，(c)能夠自我質詢，(d)選擇策略以防止認知錯誤(15)。許多用來避免偏倚的策略也被稱為認知強迫策略，是用於確保作出無偏倚決策所使用的心理工具。

本文描述了10個最常見的影響放射診斷決策的偏倚(表2)，並對其進行舉例說明。此外，本文還將討論認知強迫和元認知策略，用以避免偏倚發生，並為放射科醫師列出書寫報告前所需要考慮到的問題匯總。

05

錨定偏倚

錨定偏倚是指醫師堅持自己的初步診斷，儘管隨後出現了更多（與初診）相悖的信息，醫師也不願更改診斷(3,13,16,17)。疾病早期呈現的診斷信息往往在診斷過程中被不適當的增加了權重(16)。儘管新出現的信息與之相互衝突，往往也不能改變初步診斷，過去這也被稱為保守主義。這種偏倚會延誤作出正確的診斷，在與確認性偏倚(下一節討論)結合時尤其有害(圖2)(13)。

錨定偏倚的根源在於錨定效應，往往是因為做決策時受最初呈現的信息的過度影響(18)。例如,如果一組受試者被問及金門大橋是比2500m長還是短後，再被要求估計橋的確切長度時，受試者的回答通常將集中2500m左右，不管2500米的數值是不是一個精確測量後數值(18)。

克服錨定偏倚的策略—在詳細回顧待診患者的相關臨床資料之前，應避免先做出診斷 (13)。放射科醫生應該意識到在早期診斷往往有錨定的傾向(13)，並且應當不斷地試圖質疑最初的診斷(3,16,17)。如患者臨床病程或其他信息與最初診斷不符時，應試圖重新做出診斷(13)。

要問自己的問題—這還可以是什麼?我忘了考慮什麼?

06

證實性偏倚

證實性偏倚是指人們會積極搜索證據來確認某一個特定的診斷，而不是尋找證據對鑒別診斷進行有效檢測(13,16,19)。這種偏倚包括不斷要求進行更多的檢查來增加診斷的信心，即使新的數據不會改變原有的診斷(13)。證實性偏倚也可導致診斷延誤，不合理地使用醫療資源，或進行可能並不必要的侵入性檢查。(圖2c)。這種偏倚會影響臨床決策(13)，因為重新確認或否定一個診斷會對意見提供者產生心理上的影響(13,19)。

證實性偏倚的策略—在診斷時，應該不斷地反覆檢查證據，特別需要注意那些支持其他可能的診斷證據(19)，以避免發生證實性偏倚。與避免錨定偏倚的方法類似，放射科醫生應該意識到有證實性偏倚的傾向(13)，並積極尋找證據來質疑最初的診斷。在這過程中不要受到偽診斷效應的影響。偽診斷效應通常發生在使用沒有統計學意義的診斷信息來支持診斷時(13)。

此外，放射科醫師還應意識到撤回最初診斷時會有心理上的影響，如果臨床病程不符合初步診斷時，他/她不應該因為心理上的原因而去拒絕其他可能的診斷（19）。

要問自己的問題—臨床資料的哪些方面不符合初始診斷?這是否支持其他備選的診斷?

07

可得性偏倚

可得性偏倚是指人們總是依據容易想到的例子來判斷某一事件的可能性(3、13、16、17、19)。正如在公元前85年《修辭學》中所寫的，「醒目和新意在頭腦中停留的時間更長」。

可得性偏倚可能導致醫師對一段時間未見過的病例敏感性降低，而對最近看到的病例的敏感性增加(圖3)(13)。對於漏診病例也是如此，通俗地說，就是「一遭被蛇咬」(3,13,16,17,20)。可得性偏倚會對醫生估計疾病流行率產生不當影響(13)。相反，非可得性偏倚描述的是因為醫師近期未見過某些診斷，如罕見病(口語稱為「斑馬」)，所以在診斷時就不會考慮到，因此也不會診斷出來(13)。

克服可得性偏倚的策略—有條件時，閱片醫師應將他或她自身觀察到的該病發生率與疾病基礎發病率的客觀數據聯繫起來(3,13)。放射醫師應該意識到有發生可得性偏倚的傾向(3,13)，並且在作出最近遇見的疾病診斷或是曾經讓人印象深刻的診斷之前，總要提出一個鑒別診斷。

要問自己的問題—我經常或最近看到哪些病例可能會影響我本次閱片?

圖3. 可得性偏倚。患者，女性，6歲，腹痛、低熱10天。(a)盆腔矢狀面超聲(US)圖像顯示盆腔內可見非均質回聲病變，內見線樣回聲(長箭所示)、強回聲灶。閱片的放射醫師最近剛剛做了一個關於畸胎瘤影像學特徵的講座，遂診斷病灶為畸胎瘤。患者發熱，白細胞計數增加，腹痛持續不緩解。(b)軸位增強盆腔CT圖像顯示了一個環形強化的病灶（箭頭所示），內見空氣(*)，病灶與闌尾(長箭所示)相連。病人最終診斷為闌尾炎破裂伴盆腔膿腫形成。

08

報告一致

報告一致也被稱為一致性偏倚，是指（書寫報告時）延續既往報告 (圖4a-4d)中所下診斷的傾向，不管既往的報告是同事的還是自己的書寫(4、6、17、19)。正如任何醫學專業一樣，同事的觀點會對放射科醫生的醫療診斷產生不當影響(17)。Kim 和 Mansfield(6)回顧分析了656例延誤診斷的放射學檢查報告，結果顯示報告滿意是診斷錯誤的第五大常見原因，有6%的放射診斷差錯與這種偏倚有關。然而，另外也有5%的錯誤是由於閱片醫師沒有充分回顧先前的檢查而產生的(6);已經證明在89%的檢查中，回顧先前的檢查可以獲取有價值的診斷信息 (21)。放射科醫生不能為了減少報告一致這種偏倚就否認既往檢查的優點。

克服報告一致的策略—在放射學中，回顧既往相關的影像學檢查資料及報告被認為是診療的常規(4,22)。因此，放射醫師該如何限制這種偏倚呢?你應該在回顧同事先前的報告之前，先對本次檢查進行判讀並得出初步診斷印象(17,19)。之後，如果既往的影像報告與你的初步診斷不符，則應該考慮其他可能的診斷。

要問自己的問題—如果既往的檢查由我自己來判讀，或者我沒有看過既往的診斷，我會如何下診斷？

圖4. 報告一致。患者，65歲，女性，雙側乳腺腫瘤切除史，隨後因腫瘤複發行左乳房切除術，現行右側乳腺鉬靶檢查，預行乳房腫瘤切除術。病人否認有明顯腫塊、疼痛或乳頭溢液。(a)右內外斜位(MLO)乳房鉬靶檢查顯示腫瘤切除區域見密度增高區 (長箭所示)。(b, c)既往2年的右內外斜位(MLO)乳房鉬靶檢查均顯示該（區域）密度增高，報告認為該區域為瘢痕， BI-RADS 2級。(d)更久之前的右內外斜位(MLO)乳房鉬靶檢查顯示了該處最初的腫瘤切除瘢痕表現，這有助於確認最近的鉬靶檢查（a）乳腺腫瘤切除術區有新增的不對稱改變。(e)反放射狀超聲掃描圖像顯示乳腺內見一個伴有聲影的腫塊，臨床查體可觸及 (長箭所示)。病理分析證實為乳腺癌複發。

09

框定偏倚

框定偏倚，或框架效應偏倚，指的是因臨床信息呈現方式的不同，而依據相同的信息得出不同診斷結論的現象(3,16,17,19)。放射科醫生通常在臨床病史有限的情況下判讀影像檢查結果（如，提示:胸痛），並且容易受到其他臨床醫生書寫患者臨床病史方式的影響(圖5)(3)。雖然已證實臨床資料可以在不損失特異性的情況下提高診斷敏感性(22)；然而，放射檢查申請單所提供的病史已被證明是不完整的、不充分的，甚至是不正確的、具有誤導性的(22-25)。

克服框定偏倚的策略——放射科醫生應打破疾病的臨床系統框架，並考慮疾病可能源於其他不同的器官系統或病因(19)。例如，一個心臟病醫師可能不會考慮非心臟原因所致的胸痛(如，肋骨骨折)。放射科醫師判讀影像檢查時不受臨床專科背景限制，而臨床專科醫生可能受專業背景限制考慮到的鑒別診斷有限(19)。實際工作中，建議放射醫師在仔細回顧患者臨床病史前先進行閱片，而不去看臨床病史或臨床需求 (3,17)。如果所提供的病史對診斷結果有較大的影響，則必須考慮去仔細回顧患者的電子病歷，以獲得更完整、更準確的臨床資料(3)。

要問自己的問題—如果我有不同的臨床病史，我還會做這個診斷嗎?

10

歸因偏倚

歸因偏倚見於患者存在某些特徵性的或刻板的徵象時(19)。在放射學中，這些刻板的印象通常是從所提供的臨床病史中獲得的(圖5)。放射科醫生經常接觸不到病人最初的臨床表現，與其他內科醫生的診斷相比，這使放射科醫生的診斷更少受到病人的刻板印象影響。然而，放射醫師仍然會受制于歸因偏倚，受到所提供的病人信息的影響，比如年齡、姓名、性別和種族(19)。

患者的種族或原籍國別在診斷方面可以起到關鍵作用。例如，當需要考慮某些國家或人群所特有的罕見遺傳病或傳染病時，這些信息是有價值的。然而，如前所述，臨床提供的病史是有限的，並且可能出現錯誤(23-26)，這可能會誤導放射科醫生而作出錯誤的診斷(19)。

克服歸因偏倚的策略——在診斷時，應意識到患者的信息會影響疾病診斷的概率(19)。其他用於克服這種偏倚的方法與克服框定偏倚的方法相似；放射科醫生應該考慮先在不看所提供的患者信息的情況下閱片，然後再回顧所提供的病史。如果所提供的病史對診斷有較大的影響，則應回顧患者的電子病歷，以獲得更完整、更準確的臨床資料。

要問自己的問題——如果我不知道病人的個人信息，我會懷疑這個診斷嗎?

11

閱片滿意

閱片滿意是指醫師在發現首個異常表現後，會對其他異常徵象警覺性下降或遺漏其他的異常徵象(圖6)(3,6,13,16,19)。這是一種困擾放射醫師的偏倚。一項對放射診斷錯誤分類的研究顯示22%的診斷差錯與查閱滿意相關，比例僅次於誤診斷或漏診，使其成為放射診斷學中最常見的認知偏倚(6)。

放射科醫生一般會根據（臨床醫師）所詢問的臨床問題來書寫報告，但放射醫師的作用應是做出綜合性的診斷(19)。例如，要求檢查經外周靜脈置入中央靜脈導管（PICC）的位置，這似乎是一個簡單的檢查，主要是詢問導管頭端是否處於適當的位置。但僅回答這個臨床問題就會忽略其他可能存在的徵象，如肺結節。

研究表明，當胸片上存在人為因素造成的次要徵象時，會降低放射醫師發現主要徵象的敏感度(27)。即使在沒有引入偏倚的情況下，胸片上的肺癌也經常被遺漏(28,29)。

克服查閱滿意的策略——放射科醫師可以使用系統性的檢查方法來確保可以觀察到所有相關的徵象，尤其是一些常見的漏診(3,6,19)。在完成初步閱片並明確首個徵象或回答了臨床問題之後，應進行二次閱片(3,13)。在閱片過程中，要注意相關診斷和常見診斷組合(3)。

要問自己的問題——我是否堅持進行了初次和二次閱片?

圖6. 閱片滿意伴過早終止。患者，男性，17歲，不明原因發熱。（a）軸位胸部CT平掃顯示右肺上葉後段炎症，開始抗生素治療，但仍持續發熱。進一步分析所涉及圖像部位。(b)軸位CT平掃（骨窗）顯示肋骨皮質蟲蝕樣破壞（長箭）。診斷為結核伴肋骨受累。本例中，繼發的肋骨徵象在明確了肺部病變後被遺漏了。此外，最初診斷也並未考慮肺結核，雖然在肺部病變中，本應該將其作為鑒別診斷之一。

12

過早終止

過早終止是指初步閱片階段，往往會有接受初步診斷為最終診斷的傾向(3、13、16、30)。這是臨床醫學中最常見的認知差錯類型(31)。過早終止可能是由於省事或「思想的懶惰」，特別常見於個體疲勞時(13)。有人曾說過「提出診斷時，就是思維終止時」(16)。這種偏倚可以糅合在閱片滿意和報告一致(圖6)里。

避免過早終止診斷的策略——為避免這個偏倚，放射科醫生最初就應該放寬鑒別診斷的範圍（3），然後經深思熟慮後，縮小可能的診斷範圍。在診斷工作中，醫生應該思路開闊，如果診斷不明確，在條件允許的情況，醫生須考慮通過病理證實（3,13）。

要問自己的問題——我是否已經獲取到足夠的信息來作出最終診斷了？

13

易忽略的盲區

易忽略的盲區，也稱之為滾動差錯或視野狹隘，是指徵象在顯而易見的位置但被忽略的情況。這些徵象被忽略是因為病變的位置（例如，位於所獲取到圖像的最後幾層或位於視野的外周）或是因為其本身意想不到的特徵（圖7）(6,32)。研究表明，在放射診斷中，這是第四常見的診斷差錯原因，這其中的7%是病變位於圖像的外周導致的(6)。

一項研究證實了視野狹隘對放射科醫生的顯著影響：一個卡通猩猩的圖案被插入到胸部CT的肺野內，但在那些被要求尋找肺結節的醫師中，有83%未發現這個 (圖案32)。

克服盲區的策略——放射科醫生應該知道他/她的盲點，建立一個能觀察到容易出現盲區部位的閱片方式，包括圖像的外周，圖像最初和最後的層面以及定位像(6)。醫生應該反覆回看並看大圖，因為有一些.意想不到的徵象可能不在常規的檢查區域。

要問自己的問題——我記得檢查我的盲點了嗎?

圖7. 易忽略的盲區和後見偏倚。兒童急診，跛行，否認外傷。（a,b）正位和右側前腿蛙狀位（b），放射科醫生提示骨盆及右側髖部正常。(c,d)軸位(c)和冠狀位(d)CT平掃見盆腔內可見鉛筆異物影（長箭），源於自傷。這個徵象超出了常規的閱片範圍，在平片中即為易忽略盲區。進行CT閱片的放射醫生難以相信在初診時這種表現會被遺漏，這就是後見偏倚的例子。

14

後見偏倚

後見偏倚廣泛存在於所有醫學專業中，表現為在診斷明確的情況下，醫生在回顧病例時會弱化初診時遇到的困難（3，13，16，19），這種情形尤其常見於病例討論或死亡討論時。這種偏倚也被稱為「我早就知道是這樣」(3,13)，回顧性偏倚，或是「他/她怎麼會漏掉（如此明顯的）問題？」因為其具有回顧性的特點，因此不同於前文所述的各類偏倚(圖7)(13,19)。

後見偏差會妨礙人們對以往事件的真實評價，扭曲對之前診斷的評估，低估之前下診斷時的困難(13,16)。這種偏差和自利偏差有關，自利偏差是指個體更傾向採用自己認為正確的診斷，低估自身的錯誤。

克服後見偏差的策略——這種偏倚很難克服，但認識這種偏倚十分重要。後見偏倚會造成一種假象，即一種部分放射科醫生比其他同事更聰明(19)，而且會給學員樹立一些不切實際的期望，從而影響學員學習(16,19)。在回顧分析閱片報告時，放射科醫生不應該失去信心，也不應該變得過於自負(13)。放射科醫生在對同事診斷報告作出判斷之前，應嘗試理解同事的觀點。

要問自己的問題——我如何得出和那個診斷錯誤的放射醫生相同的結論？

15

減少認知錯誤

在臨床診斷中，有大量認知上的、系統性的策略用以減少偏倚(33)。在這部分內容中，我們重點關注用以克服認知偏倚的一些策略。此外，除了先前提到的認知強迫策略外，元認知也是一種用來克服認知偏倚的機制(34)。減少認知診斷錯誤的系統性策略包括減少干擾，參加質控會議，為臨床診斷提供反饋，回顧放射-病理相關性以建立基礎發病率信息。

16

提高元認知能力

系統性因素常導致認知偏倚，但在個體水平上，通過訓練元認知及認知強制策略常可用來克服認知偏倚。制定醫學診斷是一個複雜的過程，需要結合1類思考模式和2類思考模式(35)。元認知的第一步就是明確個體是在應用1類思考模式還是在應用2類思考模式，並且意識到1類思考模式易使個體產生認知偏倚(36,37)。關於偏倚的元認知訓練包括反省思維及自我質詢，可用來判斷個體現在的思維過程中最容易受哪種偏倚影響(36,37)。

一旦發現了認知偏倚，通過認知偏倚或認知強制策略（表3）可阻止偏倚錯誤發生(12)。例如，閱片滿意的認知強制策略是，一旦發現首個徵象後，就開始第二次閱片(12)。此外，如果放射科醫生通過自我質詢意識到他/她是因最近接觸過的病例才做出罕見診斷時，那麼他/她可以採用相關策略來積極來避免這種偏倚，如列舉其他更有可能的診斷。

17

（造成認知偏倚的）系統性原因和解決方案

系統流程可以在多個方面造成認知偏倚。本文接下來的部分將分別闡述認知過程中系統性影響的挑戰和解決方法。

工作環境干擾——打擾和打斷是醫療工作環境中差錯常見的原因(38)。放射科醫生經常任務繁多，不但需要閱片，還需要兼顧非閱片工作，如諮詢、設定掃描方案、回電話及信件。研究發現，這些任務占日常工作量的37%(39)。當班醫師尤其容易受到大量非閱片工作的干擾；高峰時期，平均每份報告會被打斷2.5次 (40)。

住院醫師撰寫初步報告時，電話頻次與報告中差錯數目呈正相關(41)。事實證明中途（插入其他事情）打斷會干擾人的認知過程，並且會造成人們關於原任務的記憶減退(38)。因此，中途打斷可以導致所有類型的認知偏倚，尤其見於閱片滿意和過早終止。為減少工作過程中的干擾，可行的策略比如聘請專人處理這些非閱片工作，這樣就可以有效減少干擾，增加閱片時間(42)。

質量控制及同行審核——在放射科培訓期間，關注的是診斷的準確性，儘管放射診斷很少「非黑即白」（例如正常或異常），而是經常需要做出進一步的綜合診斷(43)。即使是經過訓練的專業人士，在診斷報告上也有明顯的閱片者間、閱片者內變異44)，研究表明，差異率分別為26%和32%(45)。理解、接受及原諒個體的認知差錯是識別和改正認知偏倚的必要環節。

建立一個良性的同行審核機制，對改正認知偏倚是很有必要的(3,46)。同行審核營造的氛圍應該是發現錯誤是以指導為目的，而非以懲罰為目的(46)。支持消除認知偏倚並確保後見偏倚不會影響回顧性分析。在同行審核的過程中，承認頂撞及錯誤是很重要的，除了討論漏診，積極的分享和討論正確的回饋，有助於營造積極的環境來分析臨床決策。

放射-病理對照——乳腺影像中，常規的放射-病理對照是當今診療的標準。進行放射診斷與病理檢查對照，對所有涉及到的認知訓練均有潛在的積極作用。放射-病理對照可以給放射科醫師有關疾病發現率、陽性預測值和異常判讀率的準確反饋 (3,47)。放射-病理對照可以使放射醫師了解疾病的基礎發病率從而有助於醫師意識到可得性偏倚並預防。

18

結論

偏倚在很大程度上會影響放射醫師的診斷，導致醫療差錯、造成患者預後不佳。因為啟發式思維是人類信息處理過程中不可分割的一部分，所以個體在整個認知過程中能意識到自身是如何進行思考並作出決策是非常重要的。了解啟發式思維模式及個人容易受到認知偏差的影響並不能杜絕認知偏差的潛在影響，但它可以幫助放射科醫生識別出何時可能犯錯。

認知強迫策略和元認知在診斷過程中可以中斷和減少認知偏倚的影響，降低診斷差錯率。造成差錯的系統性原因會影響認知過程，需要通過醫療機構的相關措施加以解決，相關措施包括在閱片時減少不必要的干擾，通過同行審核系統向放射醫師提供反饋，改善質控制，並進行放射-病理對照。醫師意識到個體的判斷是有局限性的可使自身在閱片過程中更加深思熟慮，並能提高自身的診斷水平。

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