PCI術中遭遇戰——當你遇到大血栓怎麼辦？

經過了一天的奮戰，手術單上只剩下一名老年男性NSTE-ACS患者，希望可以儘快結束當天的工作吧。造影完畢，需要去解決LCX和LAD的病變。LCX順利置入一枚支架，接下來，只要解決好LAD，就能夠將患者平安送回病房了，然而沒想到的是，最緊張的時刻才剛剛開始。

「LAD遠端血流受影響，有血栓。」

血栓！難道是「墨菲定律」在起作用，在術中非常不願意遇到的情況還是發生了，要趕快解決。

「患者胸痛、大汗、煩躁不安，血壓下降、心率減慢。」

「趕緊心肺復甦，用藥，準備高級生命支持。」

這一意外情況讓導管室變得緊張與忙碌起來，考驗大家的時刻到了。

積極抗血小板藥物治療，手動抽吸導管抽吸5次，血栓仍在！患者情況仍然不穩定，根本顧不上擦汗，繼續和血栓戰鬥。換「5進6」導管，繼續抽吸兩次，抽出大量粘稠血栓，LAD血流恢復！患者血壓、心率上升，神志好轉，終於可以鬆口氣了。放入支架，完成手術。

緊張、焦慮、不安、心慌，在PCI術中遭遇血栓的時候，如何控制這些不良情緒也是對醫生的考驗。雖然對於心血管介入醫生來說，在執業生涯中沒有被血栓折騰幾次，都不好意思和同行打招呼了，但誰也不希望在術中去面對血栓。從術前的預處理到術中抗栓藥物的應用，都是為了避免此類情況的出現。許多循證研究的結果，證實了大血栓負荷對患者遠期預後的不良影響，如晚期支架內血栓形成與MACE事件發生率增加，因此去應對血栓也是心血管介入醫生的必修課。

冠脈血栓會影響TIMI血流，可能造成遠端微血管栓塞，甚至無複流；也可能會觸發冠脈痙攣，對血管的直徑估算造成錯誤的影響；如果PCI時發生血栓位移會影響分支灌注；還要考慮血栓溶解可能造成晚期支架貼壁不良。冠狀動脈內血栓形成仍然是PCI術中常常面臨的棘手問題，尤其是針對ACS患者PCI術中血栓的發生率較高。PCI術中血栓形成增加了手術風險和操作難度，更有可能加重病情，影響患者的臨床預後。這些不良影響，都讓介入醫生在面對術中血栓時如芒在背。

這些能看見的血栓，無疑是要去解決的，但是臨床中往往發現，解決了大血栓之後，心肌灌注還是無法完全恢復，躲在背後的，就是我們後面要談到的微血栓。

參考文獻：

[1] Sianos G, et al.J Am Coll Cardiol,2007, 50(7):573-583.

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