別以為腰痛就是腰椎間盤突出！這個原因你考慮到了嗎？
鄭麗潔 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu
我們在治療椎間盤突出症患者的時候，時常會遇到治療效果欠佳的情況：看患者的影像學片子，發現明明就是椎間盤突出症，並且也給與了一定的手法治療，但疼痛仍舊反覆。這是為什麼呢？
從我的臨床經驗來看，很多治療師都忽略了對臀小肌筋膜疼痛綜合征的考量。在今天的文章里，我將通過自己處理過的一個案例，來說明正確評估臀小肌筋膜疼痛，對解決腰痛問題的重要意義。
文章導讀
1、臀小肌的解剖、功能和疼痛癥狀
2、椎間盤突出與臀小肌筋膜疼痛的關係
3、一個腰痛案例的兩次評估與處理
臀小肌的解剖、功能和疼痛癥狀
Ⅰ解剖
臀小肌近端附著於沿臀前線和臀下線之間的髂骨外表面（緊貼坐骨大孔），遠端移行為肌腱附著於大轉子前表面最高處。臀小肌轉子囊位於肌腱前部和大轉子之間。臀小肌由穿行於臀中肌和臀小肌之間的臀上神經上支和下支共同支配（L4、L5和S1）。
Ⅱ 功能
臀小肌能屈曲和內旋髖關節，和臀中肌、腰方肌一起協同維持骨盆的穩定，有助於骨盆和其他結構的對線，這些肌肉無力可使骨盆在站立、行走和跑步時橫向移動，單腿站立時無法保持骨盆位於身體的重心位置，矢狀面運動失能會呈現蹣跚搖擺步態。
Ⅲ 癥狀
臀小肌前側的觸發點可同時導致臀部下外側、大腿和膝蓋外側、小腿腓側以及遠端腳踝的疼痛和壓痛，一般其牽涉同不會延伸超過腳踝，極少情況下可延伸到足背。其後側觸發點，可引起臀部、大腿以及小腿後側面的疼痛和壓痛，有時可包含膝蓋後部。
臀小肌損傷的患者行走時可能有跛行，夜間翻身換側卧位時，劇烈的疼痛可干擾正常睡眠，起床或靜坐後起立困難，且不能直立，其疼痛持續且劇烈，任何伸展動作或體位都不能緩解疼痛，既不能舒服地躺下也不能正常行走。
引傳痛
主要是疼痛訊息由原來「傳達受刺激部位疼痛感覺的神經元」跑到「傳達其他部位疼痛感覺的神經元」，而使非受刺激的部位也會痛，這是因刺激引起P物質、基因相關性抑鈣素肽及體質素分泌增加，而使原本無傳達作用的神經連接而產生傳導作用。
椎間盤突出與臀小肌筋膜疼痛的關係
Ⅰ 椎間盤突出引發臀小肌疼痛
有證據表明，引發臀小肌筋膜疼痛症的重要原因之一，是由於椎間盤突出物壓迫相應的神經，導致遠端末梢敏化，釋放出過量的神經遞質乙醯膽鹼，在終板區域會形成持續的高幅的終板電位，引起肌漿網的大量鈣離子釋放，進而使得大量肌原纖維收縮，從而形成激痛點。
Ⅱ 亟需重視臀小肌疼痛
有學者將臀小肌筋膜疼痛稱為 「假性坐骨神經痛 」，這是因為臀小肌筋膜疼痛症的臨床表現，與坐骨神經痛非常類似。繼發性臀小肌筋膜疼痛症的下肢痛表現，也是腰椎間盤突出症的一種癥狀。這將有利於我們將原發性臀小肌筋膜疼痛症，與其他原因引起的繼發性臀小肌筋膜疼痛症區分開來。
有研究表明，對繼發性臀小肌筋膜疼痛症的治療，往往近期療效良好，但遠期效果欠佳。然而，這裡還遺留著一個問題，即在臨床上過分強調臀小肌疼痛的「假性」，是否會導致大量的誤診？不少治療師正因此忽視了對臀小肌筋膜疼痛的評估，而無法找到疼痛的真正原因。
在接下來的內容里，我將例舉自己前後兩次的治療經歷，來對這一問題進行進一步的說明。
一個腰痛案例的兩次評估與處理
Ⅰ 第一次處理
▼案例
郭大爺，75歲，主訴急性腰痛發作2周。一周前腰痛加重，疼痛從右側臀上方一直延續到腳踝，夜間加重，疼痛甚至延伸到腳背。平躺或左、右側躺都會加重疼痛，只有趴在床上才感覺舒服一點。晨起時無法站立，活動後緩解，久坐後起立困難。一年前診斷為腰椎間盤突出（L3-L4/L4-L5/L5-S1），未做特殊處理。無手術史、外傷史及其他特殊病史。
▼查體
1) 右側骨盆旋前
2) 右側單腿支撐測試（+）
3) 雙側直腿抬高實驗(－)加強實驗（-）
4) 右側腰方肌腫脹，皮溫增高，腰方肌測試（+）
5) 臀小肌壓痛劇烈
▼評估與處理
夜間疼痛加重並不是椎間盤問題引起的，而是臀小肌筋膜疼痛導致的。郭老先生的癥狀就是典型的臀小肌損傷合併腰方肌損傷！後續主要對老先生的腰方肌和臀小肌進行了處理，考慮到患者年事已高，且並未處在急性期，因此治療及訓練強度有所降低。
Ⅱ 第二次處理
兩次治療後，患者自述夜間疼痛消失，僅在清晨醒來時、起床時、以及久坐下地時，感到疼痛，活動後緩解，但同時日間疼痛反覆，時好時壞。
▼查體
對案例進行復盤，考慮是否在神經檢查上有所遺漏？第二次查體結果如下：
1) 右側踝關節背屈受限（更甚）
2) 輕觸覺檢查—右側下肢重
3) 針刺覺檢查—右側下肢減弱
4) 雙側直腿抬高陰性
▼評估與處理
最終確定結果為：臀小肌肌筋膜疼痛症伴椎間盤突出神經根癥狀。李老先生的椎間盤突出是原發的，臀小肌損傷是繼發的。照原方案處理肌筋膜損傷，同時處理腰椎間盤突出症。後續患者反映治療效果良好。
這一個案例給我一個很大的體會，就是我們在治療中切勿單純迷信影像學資料。就李老先生的影像學片子來看，僅顯示為腰椎間盤突出，但單獨治療腰椎間盤效果反覆，而一旦考慮到臀小肌筋膜疼痛這一層次，施以治療後效果顯著。由此可見，盤椎間突出症與臀小肌筋膜疼痛之間，有著不容忽視的關聯。希望這一點經驗，能幫助到大家今後的治療。
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