淺談「黑匣子思維」
原標題：淺談「黑匣子思維」
2005年3月29日，37歲的伊萊恩要進醫院了。她患鼻竇疾病已經有幾年，今天要去動手術徹底治癒。這種手術醫院已經進行過很多次，從來沒有出過問題，主刀醫生有三十多年的經驗，麻醉師也有十六年的經驗。看起來，一切都應當會很順利。
手術開始，麻醉順利進行。伊萊恩進行麻醉之後，身體的許多機能會停止運作，為保證呼吸不停頓，醫生需要把一個設備從病人口中插入，固定在呼吸道上方，這樣氧氣就可以直抵肺部。
可是這一次，主刀醫生髮現，伊萊恩的下頜肌肉太緊張，設備塞不進她的嘴裡。在嘗試了幾分鐘無果之後，醫生換了個辦法，給病人注射鬆弛劑，於是嘴鬆開了。不幸的是，伊萊恩的軟齶擋住了呼吸道，醫生完全看不到呼吸道在哪。
因為一直不能輸送氧氣，伊萊恩的血氧飽和度已經降低到了40%，通常來說，這個值低於90%就很危險了。40%，已經是儀器能夠測量的最低值。情況危險，於是另一位麻醉師也來幫忙了。現在，一共有一名醫生、兩名麻醉師，外加三名護士。
不過，醫生們仍然沒法把氧氣輸送設備插進伊萊恩的呼吸道。事關緊急，按照規定，此時應當採用氣管切開手術救命，於是一名護士飛快地拿來了設備，並向醫生建議應當進行氣管切開。
但是，醫生們似乎沒有聽見護士的建議，他們仍然執著地嘗試，一次又一次把設備插到病人的呼吸道中……
最終，醫生們成功了，血氧飽和度也恢復到90%。然而為時已晚，大腦和機體的嚴重損傷已經造成。伊萊恩在重鎮監護病房躺了13天之後，遺憾地離開了人世。
故事到此告一段落。美國沒有那麼緊張的醫患關係，也沒有醫鬧，所以醫生很迅速也很直接地告訴了伊萊恩的丈夫馬丁，表達了遺憾：對不起，麻醉過程中出現了一些意外。發生這樣的事情，我們無能為力。我們已經儘力了，非常抱歉。
看起來，雖然有遺憾，也不會以鬧劇結束。大家應當互相信任，互相體諒。
然而這次，醫生們遇到的情況不一樣。伊萊恩的丈夫馬丁是一名飛行員，身為飛行員，他非常清楚航空業是如何對待事故，保證安全的。對於妻子的逝世，他沒有憤怒，因為他充分相信醫生的經驗。但是出於飛行員的職業習慣，他忍不住想要知道，到底問題出在什麼地方。
馬丁找到了重症監護室的負責人，希望還原事情的來龍去脈，找出到底有哪些問題，這些問題該如何改進。為了讓對方放心，他還介紹了航空業的普遍做法。可惜，他得到的答覆是：對不起，我們醫療衛生行業不是這麼做事的。如果你執意要調查，可以去法院起訴。
馬丁覺得無法理解。在他所在的行業，2014年以來，每100萬次飛行的事故率僅有0.23，創下歷史新低。而對於國際航空運輸協會成員公司來說，這個數字更是低到了0.12。也就是說，每飛行830萬次，才會出現一次事故。這背後當然有航空業時刻緊繃的神經，更重要的是，航空業堅持對事故和潛在事故進行細緻周密的復盤，勇於曝光事故，習慣對問題深挖，甚至對尚未造成事故的隱患，也要曝光和深挖。
相比之下，醫療行業的事故率要高得多。據美國《患者安全季刊》統計，每年死於可預防傷害的患者多達40萬人——相當於每24小時就有兩架波音747墜毀。即便如此，無論在哪個國家，對於醫療事故的調查仍然困難重重。醫生們總是覺得：被調查表達的是不信任、不尊重。
幾周以前我在文章里提到了《黑匣子思維》，這本書開篇就講了上面的故事，凸顯出不同行業對事故的不同態度和處理方式。航空業的處理方式，作者稱為「黑匣子思維」。或者換種說法，就是「形成閉環」：對事故和潛在事故進行細緻的分析，不斷找到可以改進的點，加以完善，確認問題得到解決，各項指標變化如預期。
在平常人看來，面對事故時，「黑匣子思維」當然要更好。那麼這麼簡單的道理，為什麼在航空領域可以落地，在醫療行業施行起來卻困難重重呢？
我相信，並不是醫療衛生行業的每一個人，都排斥事後進行詳細周密調查的。我也相信，不是航空業的每一個人，都樂於坦然接收調查，進行詳細分析的。許多人是身不由己，被習俗、慣例「裹挾」著這麼做的。看來，真正重要的是建立這樣的習慣和共識。
那麼，在其他行業培養這樣的習慣容易嗎，比如IT行業？可以想見，很不容易。
我曾經嘗試在一些的軟體開發團隊里推行這種「勇於曝光自我問題，勇於剖析其他人問題」的工作習慣。雖然之前設想過可能有阻力，但是無論如何，程序員的接受難度應當比醫生小吧，畢竟程序員處理的不是「人命關天」的事情，「系統」也比病人更容易背鍋。
結果，遇到的阻力遠遠超出我的想像。儘管再三重申不追究責任，只做客觀探討，結果仍然很不樂觀——當事人默不作聲，其他人顧慮重重，會場只剩空蕩蕩的煎熬。唯一「敢於」發言的反而是新人。不過，除非新人有足夠的技術素養，講的話讓人挑不出毛病，否則很容易被不友好的反問和質問給嚇到，下次也不敢作聲了。
說句題外話，如果你「有幸」一直身在大廠，或者在技術氛圍很不錯的環境里，估計不會遇到這種困難。但是在「大廠」和「小而美團隊」之外，還有大量的團隊都存在這樣的問題。
這引起了我的好奇，航空業是如何實現黑匣子思維的？航空事故是如何調查的，我一直沒看到詳細的資料。不過，最近我在一部關於航天的紀錄片里看到了有趣的細節。雖然航空和航天不是同一回事，「黑匣子思維」卻是可以借鑒的。
這部紀錄片是2008年的When We Left Earth，講述的NASA（美國宇航局）成立50周年來對太空持續不斷的探索。其中有一集，花了不少篇幅講解1986年「挑戰者」號太空梭的事故。今天許多人大概都知道，1986年1月28日，「挑戰者」號太空梭在升空73秒之後爆炸，是航天史上的一大悲劇。
在紀錄片中我看到，「挑戰者」號太空梭爆炸之後，地面指揮中心立刻對所有現場人員發出了這樣的指令。
站立者為時任美國宇航局局長（NASA Director）Gene Kranz，之前在多次航天任務中擔任飛行總指揮（Flight Director）。
原來，即便是極為在乎降低事故率的航天領域，「黑匣子思維」也不是完全靠自覺進行的，明確的指令、嚴格的規範，都是不可或缺的。在太空梭爆炸這麼大的事故面前，沒有面面相覷或者亂成一團，而是第一時間下達明確指令，這明顯不是「靈機一動」能做到的。
NASA做得還不只這些，為了確定事故的原因，碎片搜索的範圍達到了1600平方千米，最深處是在370米深的海底。整個搜索過程持續三個多月，直到判斷基本可以定位問題的根源，碎片搜索行動才告結束。
看到這裡，我想起自己經歷過不少IT系統的災難，它們的嚴重程度當然趕不上「挑戰者」號失事，處理過程卻沒有NASA的規範：IT災難更多仍然靠高手來力挽狂瀾，現場數據的保存並沒有明確的要求，事後的分析和還原工作，也因為證據不足或者成本太高無疾而終。最終，或許有一個形式上的結論，卻不是「根本原因」。
NASA做得這麼好，是不是應當稱為學習的榜樣？非也，根據調查結論，NASA仍然受到大量的批評。
事後美國成立了總統調查委員會，主席是前國務卿威廉·羅傑斯（所以也稱為「羅傑斯調查委員會」），成員還有宇航員尼爾·阿姆斯特朗（第一個登上月球的人）、物理學家裡查德·費曼（大名人）等等。可以說，沒有讓NASA自行調查，而是包含了那麼多「局外人」的潛台詞之一就是：信不過。
經過幾個月的調查，調查委員會不但指出了技術原因是發射時溫度太低導緻密封圈失效，還進一步挖出了宇航局工作文化中的問題：與供應商溝通不夠，決策流程有重大缺陷…… 費曼並且非常直白地指出：要想在技術上獲得成功，必須把事實放在公關之上，因為大自然是不可欺騙的。美國總統里根更是直接下令，宇航局必須在三十天內落實全部整改措施。
這種「打破砂鍋問到底」的追尋，最終取得了什麼結果？32個月之後，宇航局才進行了下一次太空梭發射，檢查更嚴格，後續發射的頻率更低，花里胡哨的任務也沒有了——要知道，正是之前持續發射成功導致了盲目的樂觀情緒，「挑戰者」號搭載女中學教師的一部分考慮正是吸引公眾的注意力。結果，之後的太空梭任務確實沒有再出現事故。
然而，17年後悲劇再一次發生，「哥倫比亞」號太空梭在返航時解體。「哥倫比亞」號事故的調查委員會毫不客氣地指出：「NASA未能從挑戰者的事故中學到足夠多的教訓，特別是未能真正的設立獨立作業的安全監督小組」，「NASA對羅傑斯委員會的回應並沒有達到委員會的初衷」。「造成對挑戰者號（事故）負有責任的制度失效原因並未消除」。
這個故事說明了什麼？在我看來，它說明了：即便對於有開放精神的行業和團隊，「黑匣子思維」的建立和維持也不是件容易的事情，時常需要藉助外力來刺激，否則就容易退化。
前段時間我和一位做開發的朋友聊天，他講了個很有意思的故事。他供職於一家以溫暖、人性化的文化著稱的大廠，大家都很認同自己公司的企業文化。前不久，公司從某講究「狼性」的公司引進了一名技術人才，這名新同事說話做事都不太講究，與公司文化不太合拍，不過大家也還能忍。更麻煩的是，新同事的「狼性」十足，遇到問題根本不顧及面子，也不怕得罪人，「挖地三尺」也要把根源找出來。
一開始，大家都特別不適應這種方式。無可否認，大家的職業素養本來就很高，但也要顧忌同事關係和團隊配合，所以許多問題和故障的分析「適可而止」了。新同事來了之後，就再沒有發生過「適可而止」的事情，牽連出來的變數、挖出來的關係鏈條都比之前大大增加。大家表面上不說，內心都相當不屑，認為是小題大做。
再過一段時間，神奇的變化出現了。以前認為過於複雜的問題，現在逐漸有了分析的思路；以前認為太過困難的問題，現在發現不那麼困難了…… 這時候，大家才終於意識到，原來挖得深一點，問得緊一些，是真正能看到好處的。
聽到這個故事的事後，我想到了兩點：
第一，許多人反感「狼性」，其實適當的「狼性」是需要的，但這種「狼性」應當是對事深挖三尺，而不是對人窮追猛打；
第二，許多團隊即便已經「足夠優秀」，只要能夠容忍「對事不對人」的狼性，面對問題勇於曝光、敢於深挖——尤其是面對新鮮血液時——仍然是能挖掘潛力，取得更大成績的。
如果團隊還沒有那麼多「黑匣子思維」，又沒有引入合適的新鮮血液？如何建立「黑匣子思維」的意識和習慣？我覺得，多提問題是個好辦法。
以前我寫過《豐田生產方式的啟發》，其中沒有提的一點是，豐田生產方式要求「遇到故障一定要問五個為什麼」。比如車門出現了某種缺陷，提問方式大概是這樣的：
為什麼車門出現這種缺陷？因為螺絲沒有擰緊。為什麼螺絲沒有擰緊？因為工人不敢用太大的力氣。為什麼工人沒有用太大的力氣？因為沒有扭力扳手，力度沒有明確指示。為什麼沒有扭力扳手？因為五個人只配備了兩把扭力扳手，沒有機會使用。為什麼五個人只配備兩把？因為扭力扳手很貴，生產部門不知道會出現這種故障，從節省成本的角度考慮，沒有給每個人都配備。
最終的解決之道，就是明確向生產部門提出需求，要求給每個人都配備扭力扳手。在這之前，無論是要求工人擰緊螺絲，還是要求工人每次用適當的力氣，或者是要求大家輪換用扭力扳手，都沒有解決問題的根源。
這種場景，相信許多程序員也不陌生。為什麼沒有預料到故障的發生？因為缺乏監控。為什麼缺乏監控？因為不了解具體情況，不知道要監控什麼。為什麼不了解具體情況？因為數據量太大了。為什麼數據量太大是問題？因為缺乏分析手段。那麼，為什麼不抽樣調查？…… 所以，結論就是抽樣調查。許多問題只要追問到這個程度，就不再是「不可解決」的，就不再有抽象的困難。
為什麼一定要這樣追問才能解決問題呢？坦白說，最早看到豐田生產方式要求問「五個為什麼」的時候，我也有同樣的疑惑。後來我才明白了：「黑匣子思維」，探究問題的根源，說起來容易做起來難，許多時候甚至有悖於人性，所以當事人很容易就給自己找個借口中止了。多問幾個為什麼，其實是逐個擊穿自我設置的障礙，努力接近最終答案的過程。
本文源自：http://www.weilai9.com/article/149.html
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