如何規矩地診治肺炎？

在上一篇《為什麼人人都要去協和》裡面，提到中日醫院的曹彬教授說要規規矩矩看病這件事，其中就說到肺炎治療的方方面面。那麼我們就以肺炎為例，來談談應該要如何規規矩矩地看病，以及這樣做的的好處在哪裡？

作為呼吸科醫生，本人在臨床工作中經常發現肺炎的診治方面存在不少問題，導致很多病人走了不少彎路，接下來我舉幾個現象談談肺炎診治中的問題。

首先，不管什麼疾病，明確診斷都是第一位的，在診斷和治療肺炎過程中也是如此。我們看看肺炎的診斷標準其實是一個排他性的診斷標準，因為肺部浸潤影可以由很多種疾病導致，所以在治療效果不佳時一定要警惕肺結核、肺真菌病等特殊病原微生物感染，也要排除非感染性疾病如腫瘤、機化性肺炎、肺栓塞等。特別是按肺炎治療無效的情況下，儘早獲取病理組織標本明確診斷。

其次，肺炎的治療始終要有一個病原學診斷的思路，也就是結合的臨床表現和各項實驗室影像學檢查之後，要初步判斷是哪種致病菌，然後儘可能在治療前留取標本送檢，送檢時要儘可能快。然後用最少的葯進行有針對性的治療。如果病情允許的情況下，盡量不要過多藥物的聯合。

第三，肺炎的的嚴重與否和治療藥物的級別並沒有必然關係。以往我們都會習慣所謂的「重鎚猛擊」這樣的理論來指導我們進行重症肺炎的治療，的確採用這樣的方式我們拯救了很多患者的生命，但是我發現這一思想也很容易導致醫生的惰性思維。這種思維不對患者的臨床表現進行細緻的分析，而是以「反正我什麼都用買個放心」為理由進行了某種過度治療。反過來說，這種治療在患者病情好轉後會陷入另一種困境，即是什麼葯治療有效？應該先停哪種藥物？所以以後再遇上類似的病人，他很可能仍舊重複以前的治療方法，再用「大萬能」來所謂全面覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌、非典型病原體乃至於真菌和病毒。治療不可謂不全，但是我們要知道一個簡單的道理，就是大多數情況下，一次肺炎只有1種-2種病原體感染，而我們目前很多藥物其實已經能覆蓋多種細菌，所謂根本不必一定要多種藥物聯合。

第四，選擇抗生素要注意藥物的藥物代謝/藥物動力學情況。不少醫院和醫生現在還經常給肺炎患者用氨基糖苷類藥物如依替米星、阿米卡星，不是說完全不能用，而是由於氨基糖苷類藥物由於其肺部組織滲透性低局部濃度不高，且氨基糖苷類藥物為弱鹼性藥物，在感染所導致的酸性環境中更容易失效。更何況氨基糖苷類潛在的毒性大，耳毒性、腎毒性和神經肌肉阻滯作用對於青少年和老年人危害都很大。因此只有在極少情況下才能考慮使用，例如多重耐葯的銅綠假單胞菌。

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