麻醉醫生如何正確參與新生兒復甦？

某知名麻醉論壇在2008年曾有「【精華帖】【婦產科麻醉】新生兒搶救是否是麻醉科醫生的責任？」大意就是樓主成功搶救一名瀕死新生兒，結果被科主任狠批一頓的故事。跟帖幾乎一邊倒的站在樓主這邊，讚許聲一片，閱讀量達三萬多，討論跟帖竟延續到2016年。不過，其中不乏理性的聲音：搶救失敗孩子沒了咋辦？因為麻醉醫生的第一責任是保證產婦圍術期安全，那麼新生兒的生命到底是產科醫生的責任，還是手術室護士、產科助產士，還是本院兒科醫生？某些醫院沒有兒科又當如何？誠然，插管、復甦是麻醉醫生專長，教材上也有新生兒復甦這一章，不過水平能力在體制與規定面前都很蒼白，到底該不該在第一時間接手搶救，這個問題在國內或許很長一段時間都比較難回答。

今天，我們姑且拋開以上不表，一起學習下《新生兒復甦新進展》，在這二胎橫行的時代，每個班上都躲不掉有那麼幾個剖宮產，有時就算不主動當主角，在產科醫師驚慌失措猶豫著先給產婦止血還是先下手術台搶救新生兒，在兒科醫生在飛奔來手術室的路上，麻醉醫生或許可以在一分鐘內化險為夷，救人一命。（勝造七級浮屠——浮屠為Buddnastupa梵文音譯「佛陀堵波」之訛略，即佛塔：救了一個人的命所獲功德比一己之力建造七層寶塔禮佛還要偉大，意為救人性命是功德無量的好事善事。）當然，前提是，你得知道怎麼救，萬一萬一失敗了，家屬再萬一萬一把你給告了，只要你做的對，無論成敗，公道自在人心。

新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。WHO2005年的統計數字表明，每年400萬的新生兒死亡中約有100萬死於新生兒窒息。麻醉醫生是各種困難氣道終結者，解除窒息或許就解決了主要問題！美國心臟協會（AHA，心臟領域權威學會）每隔5年左右就會根據各類醫學研究數據更新心肺復甦指南，最新的指南於2015年10月份發布，較上版時隔5年。2015年版AHA心肺復甦和心血管急救指南更新實際上有15部分，作為非心血管專業的國內醫生，普遍學習和強化的概念多集中在心肺復甦的更新，但新生兒復甦的更新似乎較少涉獵。新生兒復甦指南更新為其第13部分，啥也不說了，先上圖：

認認真真看了一遍，然而發現並沒有啥乾貨？沒錯，似乎又是老一套的內容哈。具體到手術室內的剖宮產手術，前面的黃金1分鐘大多巡迴護士和助產士輕鬆搞定了。好吧...繼續耐著性子，接著看下哪些內容需反覆強調，還有哪些更新圖中尚未提及（本文一般涉及麻醉醫生或手術室護士可能參與或決策部分）：

1

會診或提前知悉有圍產期高風險時，應成立臨時復甦團隊（麻醉/兒科/心內醫師或應提前到場而非臨時呼叫），時間允許時團隊組長應作簡報，告知團隊成員可能需應對的情況，並將責任和任務明確到人，復甦中成員間的有效溝通和協作至關重要。國內這種程序往往不易完成，尤其是一兩次「有驚無險」之後，每次「團隊集合」可能都有難度。

2

黃金1分鐘內快速完成初步評估、再次評估、必要時啟動機械通氣，避免一切不必要的延遲和時間浪費。這是真正體現「時間就是生命」的時刻。

3

體溫是復甦成功與否的預測指標之一，也是復甦質量的指標。無窒息新生兒體溫應該維持在36.5-37.5℃之間。可採取多種方式避免早產兒低體溫，如輻射保暖台、塑料膜包裹、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內溫度等等；採用一切可能方式在出生後第一個1小時避免低體溫，可降低死亡率。也要避免＞38℃的高體溫以避免相關潛在風險。

4

心率的評估在復甦的第1分鐘尤為重要，使用3聯ECG更為精確（有條件的科室），聽診、觸診和脈氧儀可能不準確，而錯誤評估心率可導致不必要的復甦搶救。

5

羊水糞染並表現出肌張力低、呼吸較差的新生兒，應放置在輻射救護台上，當新生兒出現無自主呼吸，或經過初步復甦後心率＜100次/分時啟動PPV（40-60次/分）；常規胎糞吸引因缺乏足夠證據已不再推薦（原因是相比胎糞吸引的可能好處，專家組更關注避免傷害，如行胎糞吸引可能引起的面罩供氧延遲）。產房醫療團隊中，應至少有一名能熟練行新生兒插管的醫療人員。國內的新生兒復甦指南於2016年修訂，更詳細介紹了T-組合復甦器的指征和用法，有條件的單位和科室可以考慮購置。

非常適合嬰幼兒復甦用的T-piece裝置

6

＜35周的早產兒開始復甦時，應用21-30%的低流量給氧，以盡量讓其血氧飽和度接近足月健康兒的正常值範圍。此前的65%以上高濃度已不推薦。心臟按壓時，認可使用100%氧氣濃度，心跳恢復時可適當下調氧氣濃度。

7

當面罩通氣不成功時，喉罩通氣可視為氣管插管的替換方案，在＜34周的早產兒或更大胎齡早產兒中，插管不成功或無法使用的情況下，推薦使用喉罩通氣。

若使用喉罩，新生兒一般選擇最小號

8

有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產兒，應使用持續正壓通氣，而不是插管後使用正壓通氣。也就是說，別急著插管，有效的通氣更加重要。

9

指南中雙拇指心外按壓及按壓/通氣比率沒有變化（3：1，1分鐘90次按壓+30次通氣），深度約前後徑1/3。如考慮原發病心臟問題導致心臟驟停，可使用更高比率，如15：2。

新生兒復甦雙指胸外按壓（單人施救）

新生兒復甦雙指胸外按壓（雙人施救）

10

2015年指南未更新腎上腺素的使用和液體管理，1:10000腎上腺素（1mg/支稀釋至10ml）首選臍靜脈給葯0.1-0.3ml/kg，或氣管內0.5-1ml/kg，必要時3-5min重複一次，重複給葯仍首選臍靜脈；擴容首選生理鹽水，首劑10ml/kg外周/臍靜脈輸注，評估後可重複一次。

11

新生兒復甦培訓應該比目前的2年更加頻繁。國內甚至尚無該類正規培訓，所以也談不上周期調整，姑且認為本文這種「應知應會」類文章會有所幫助。

12

關於終止復甦時間，一般來說持續10分鐘正確嚴謹的復甦後，Apgar評分仍舊為0的患兒考慮終止，當然，結合具體施救情況、家屬意願等等，每名患兒的復甦終止時間都應高度個體化。

最後說說，每台剖宮產前必須準備的胎兒相關物品包括什麼。一般來說要準備新生兒專用急救呼吸氣囊/面罩、各型號氣管導管/喉罩、插管裝置（直視/可視喉鏡等）、石蠟油、聽診器、小兒脈氧儀/指套、口咽通氣管、吸引管、急救藥品等。

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