診斷急性胰腺炎，澱粉酶和脂肪酶究竟該怎麼看？

急性胰腺炎是一種常見且較為嚴重的急腹症，其發病迅猛，病死率高。急性胰腺炎和其他急腹症較難鑒別，且重型胰腺炎發病率逐漸增多，因而急性胰腺炎的及時準確診斷尤為重要。急性胰腺炎臨床癥狀多有典型的腹痛、噁心、血清澱粉酶和脂肪酶水平升高。

血清澱粉酶是臨床應用最廣泛的急性胰腺炎酶學診斷指標之一。脂肪酶存在於胰腺腺泡內，當患者發生胰腺炎時，腺泡出現損傷並致使脂肪酶進入血液循環從而導致血清中脂肪酶含量升高。脂肪酶作為胰腺組織分泌的消化酶，在胰腺疾病的特異性較澱粉酶高，可作為胰腺疾病的主要輔助診斷指標。

然而在平常實際工作中，我們經常會遇到急性胰腺炎患者，有的血清澱粉酶升高而脂肪酶活性不升高；有的脂肪酶活性升高而血清澱粉酶不升高；有的澱粉酶和/或脂肪酶升高卻不被診斷為急性胰腺炎……所有這些叫檢驗人員和臨床醫師無所適從，因為解釋這些測試結果可能非常困難。

血清澱粉酶和/或脂肪酶正常，能診斷急性胰腺炎嗎？

胰腺急性炎症和自身消化導致澱粉酶和脂肪酶的釋放，血液中的水平升高。在急性腹痛患者血清澱粉酶和脂肪水平正常通常會排除急性胰腺炎的診斷，診斷急性胰腺炎脂肪酶陰性預測值非常高（≥ 95%）。然而，由於多種原因，胰腺炎的診斷卻可能極具挑戰性。急性胰腺炎時，患者可表現為正常的血清澱粉酶和脂肪酶。

研究發現，19%～32% 的急性胰腺炎患者有正常的血清澱粉酶。因此，單純檢測血清澱粉酶診斷急性胰腺炎的敏感度和特異性還是有一定的局限性。有報道指出，伴高甘油三酯急性胰腺炎患者的血尿澱粉酶水平不升高，其原因不確定，最有可能是某些血清因素抑制了酶的活性。

急性酒精性胰腺炎也常常有正常的血清澱粉酶水平，單純依靠高澱粉酶血症，對於急性酒精性胰腺炎的診斷是不合理的。在急性胰腺炎時正常血清澱粉酶可以見到，但正常血清脂肪酶是極其罕見的。Shafqet 等報告了首例氫氯噻嗪引起的急性胰腺炎患者正常脂肪酶。臨床上對於急性胰腺炎的診斷，正常血清澱粉酶和脂肪酶應該被予以接受。急性胰腺炎時表現為正常的血清澱粉酶和脂肪酶可出現在高甘油三酯血症、大量胰腺壞死、膽石胰腺炎、酒精性胰腺炎及急性胰腺炎恢復期患者等疾病中。

重症胰腺炎時由於胰腺組織大量壞死，胰腺腺泡嚴重破壞，澱粉酶生成很少，脂肪酶不能再分泌，導致血澱粉酶/脂肪酶反而可能不高。正如肝衰竭時轉氨酶進行性下降一樣。一個正常血清澱粉酶和/或脂肪酶水平並不能排除急性胰腺炎的診斷。

面對腹痛和正常血清澱粉酶和/或脂肪酶水平的患者，少數臨床醫生特別是在無法施用造影劑與成像（如急性腎損傷）相對禁忌的情況下，患者可被誤診，導致災難性的後果。血清澱粉酶和脂肪酶雖然是一個重要的診斷工具，不應被用作診斷或排除急性胰腺炎的唯一因素。

總而言之，急性胰腺炎患者血清澱粉酶和/或脂肪酶測定結果可以表現為假正常。125 例急性胰腺炎確定該診斷率，血清脂肪酶為 93%、CT 為 67%、血清澱粉酶為 54%、超聲為 27%。我們應該認識到，急性胰腺炎患者出現正常血清澱粉酶和/或脂肪是可以發生的現象。

如果患者沒有禁忌證的話，應對患者靜脈注射造影進行腹部 CT 掃描，以免造成胰腺炎漏診。急性胰腺炎的診斷需結合生化檢查和影像學檢查。

血清澱粉酶和/或脂肪酶升高，能診斷胰腺炎嗎？

血清澱粉酶和脂肪酶水平受多種因素的影響。在腎功能正常者，12.2% 的脂肪酶和 7.7% 澱粉酶水平升高。2 型糖尿病患者中，近 25% 有脂肪酶和/或澱粉酶水平升高而無急性胰腺炎的癥狀。Gullo"s 綜合征患者澱粉酶和/或脂肪酶慢性升高。IBD 患者（克羅恩病和潰瘍性結腸炎）血清脂肪酶和澱粉酶升高，通常沒有胰腺炎的臨床癥狀。相關研究表明胰腺炎時脂肪酶活性升高多與澱粉酶並行，但不同的是，由於脂肪酶的半衰期較澱粉酶長，從而導致脂肪酶的升高持續時間更長，升高的程度更大。那麼，血清澱粉酶和/或脂肪酶升高，能診斷胰腺炎嗎？

美國梅奧診所內科的 Quinn 等報道了一例以上腹痛伴血清澱粉酶和血清脂肪酶升高為主要臨床癥狀的病例，原因竟是侵襲性纖維瘤病（硬纖維瘤）。除急性胰腺炎外其他急腹症，澱粉酶和脂肪酶也可升高，一般升高在２倍正常值上限以內。對急性胰腺炎來說，血清澱粉酶和脂肪酶的測試非常普遍。然而這些測試的解釋可能是很困難的，因為非胰腺條件下血清澱粉酶和脂肪酶也可以升高。

目前對於非胰腺疾病如巨澱粉酶血症、腮腺炎和某些腫瘤所導致的胰酶水平升高也沒有明確的推薦意見。由於血清澱粉酶和脂肪酶對急性胰腺炎診斷特異性不高，有關研究顯示，以３倍正常值上限作為診斷急性胰腺炎的 cut off 值，可提高澱粉酶和脂肪酶的特異性。血清澱粉酶及脂肪酶測定用於診斷急性胰腺炎時，臨界值的選擇多以超過參考值上限的 3 倍以上為診斷標準。

急性胰腺炎亞特蘭大分級在 2012 年修訂後的標準進行了修訂，規定急性胰腺炎的診斷需要：腹痛、持續急性發作、嚴重上腹疼痛常放射到背部、血清脂肪酶或澱粉酶的活性比正常值上限大至少三倍、或 CT，MRI 胰腺炎症或水腫或腹超聲跡象。這些目前的指南確認陽性成像、腹痛足以進行急性胰腺炎的診斷，甚至在沒有澱粉酶和脂肪酶升高的情況下。Yadav 等人得出的結論是：並不能僅僅根據澱粉酶或者脂肪酶的升高診斷急性胰腺炎，即使上述胰酶水平大於正常值上限 3 倍也不行。

總而言之，血清澱粉酶和/或脂肪酶升高，是不能診斷胰腺炎的，必須要結合腹部影像學檢查來診斷。如果臨床癥狀及腹部影像學檢查均符合急性胰腺炎的診斷標準，那麼不一定要進行血清澱粉酶和/或脂肪酶檢查。

澱粉酶正常，脂肪酶升高，能診斷胰腺炎嗎？

血清脂肪酶主要來源於胰腺的分泌，食管、胃、十二指腸、空迴腸、結腸、心臟、肝臟和舌等也可以分泌脂肪酶。因此當上述部位出現相應病變時將亦有可能引起血清脂肪酶增加。單獨的脂肪酶升高是由於以下原因所導致的：腎功能不全、惡性腫瘤導致的非胰源性脂肪水解酶、急性膽囊炎、食管炎、血液送達延遲、脂血、無腹痛的亞臨床胰腺炎。脂肪酶雖然曾經一度被認為是比血清澱粉酶更可靠的測試，是診斷急性胰腺炎特異的指標，然而其非特異性升高几乎與澱粉酶同樣多。

我們在實際工作中時常遇到脂肪酶升高但是不伴有澱粉酶升高的情況。急性胰腺炎非胰腺因素導致的腹痛病例中澱粉酶正常者並不少見。血清脂肪酶活性增加的原因是高親和力的免疫球蛋白 G 存在；脂肪酶升高而澱粉酶正常可能是惡性腫瘤的一種早期生化表現；脂肪酶活性持續升高可能腫瘤原因所致，腫瘤本身直接生成脂肪酶；巨脂肪酶引起的澱粉酶正常而脂肪酶升高；40% 的 ICU 患者在被收入 ICU 時血清脂肪酶水平升高。

據報道，僅伴有脂肪酶升高的胰腺炎患者占急性胰腺炎患者的 32%，如果澱粉酶正常，脂肪酶升高不能作為胰腺炎的診斷依據。在慢性胰腺炎或胰腺癌患者中脂肪酶測試不是非常有用的診斷工具。脂肪酶也被用來診斷腹膜炎、腸梗阻和胰腺囊腫。

多種因素可引起澱粉酶正常而脂肪酶升高，並不能說患者有急性胰腺炎。因此，單獨的脂肪酶升高可以解釋為非胰源性脂肪水解酶類被釋放進入血液循環。由於非胰源性水解脂肪酶的干擾，亞臨床胰腺炎等都會導致腹痛或不伴腹痛的病人澱粉酶正常而脂肪酶升高；另一種原因也可能是由於澱粉酶較脂肪酶半衰期短，出現腹痛癥狀後實驗室評估延遲導致澱粉酶正常而脂肪酶升高。

了解以上這些知識將有助於臨床醫生在患者脂肪酶顯著升高時進行決策和治療。當患者澱粉酶正常而脂肪酶升高時，如要確診急性胰腺炎，需對患者進行血清同工酶、螺旋式 CT 掃描、ERCP、經皮超聲檢查、超聲內鏡、胰腺外分泌功能和胰腺組織學檢查的詳細測試。

澱粉酶升高，脂肪酶正常，能診斷胰腺炎嗎？

臨床上測定澱粉酶主要用於胰腺疾病和唾液腺疾病如腮腺炎的診斷。目前已知很多上皮組織，如陰道黏膜、卵巢﹑腸道、輸卵管﹑前列腺﹑乳腺和肺可生成和儲存唾液澱粉酶。因此當上述部位出現相應病變時將亦有可能引起血清澱粉酶升高。血清澱粉酶升高常見於各類胰腺疾病，還可出現在一些胰外疾病，如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、巨澱粉酶血症、腸系膜血管栓塞、異位妊娠破裂、流行性腮腺炎和消化道潰瘍穿孔等，亦能導致澱粉酶不同程度的升高。所以，在臨床工作中應根據臨床表現，在確診急性胰腺炎時升高的澱粉酶需要結合其他檢查結果進行綜合分析，才能得出正確診斷。

十二指腸球部潰瘍穿孔時可見血和（或）尿澱粉酶升高。大葉型肺炎及肺癌患者的血和（或）尿澱粉酶升高，原因可能是炎症損傷肺組織導致澱粉酶釋放增加或腫瘤本身可產生澱粉酶所致。在酸中毒時使血液中有過多的唾液型澱粉酶的存在，故尿毒症時可能會出現血澱粉酶的升高。少數肺癌及乳腺癌等也可見血澱粉酶增高。

在某些特殊情況下，體內會出現一類特殊亞型的澱粉酶-巨澱粉酶（Macroamylase）。巨澱粉酶血症最常見的臨床特徵是持續性的高澱粉酶血症，但沒有臨床相關癥狀，脂肪酶和尿澱粉酶活性均正常。研究發現，186 例患者中 11% 有巨澱粉酶，無癥狀的慢性胰腺炎和高澱粉酶血症首先考慮巨澱粉酶。此時應檢測血清澱粉酶同工酶以排除巨澱粉酶引起的高澱粉酶血症。巨澱粉酶血症一般無需治療，但由於其高澱粉酶的特徵有時會引起臨床的誤判，甚至導致一系列昂貴而無效的檢查甚至治療。

總之，高澱粉酶血症是臨床上經常遇到的情況，導致高澱粉酶血症的病因非常複雜，並非僅限於胰腺和唾液腺疾病，多種因素可能引起澱粉酶非特異性升高。檢驗人員在對檢查結果進行解釋時應持謹慎態度。值得警惕的是，有時其他疾病可能會被誤診為胰腺炎，而患者則被禁食並接受不必要而且還有一定風險的靜脈營養或者鼻-空腸營養支持。

因此，臨床工作中遇到高澱粉酶血症而無胰腺炎臨床表現和胰腺形態學改變時，有條件時應作澱粉酶同工酶分析，區分胰源性和非胰源性澱粉酶升高，以避免不必要的過度檢查和治療。這不僅導致醫療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心傷害。

澱粉酶診斷胰腺炎，純屬多餘嗎？

血清澱粉酶和脂肪酶被認為是急性胰腺炎診斷重要的測試。急性胰腺炎初次發病，血清澱粉酶超過 3 至 6 個小時迅速增加，以 10～12 小時的半衰期，持續升高 3 至 5 天，並經腎排泄。血清脂肪酶水平在 4 至 8 小時開始升高，在 24 小時內達到峰值並保持升高一到兩周。血清脂肪酶不像澱粉酶，血清脂肪酶是由腎臟再吸收，因此保持升高 1 至 2 周。脂肪酶的主要優點是患者的延遲呈現。

血清澱粉酶容易獲得，靈敏度高，並且技術簡單被吹捧為澱粉酶檢測的優點。血清澱粉酶診斷急性胰腺炎不是合適的，因為特異性較差。血清脂肪酶被發現是比血清澱粉酶（95% 比 79%）更敏感。急性胰腺炎患者18.8%沒有血清澱粉酶升高，而只有 2.9%血清脂肪酶沒有升高。血清脂肪酶是比血清澱粉酶更準確的生物學標誌物。2005 年英國急性胰腺炎診療指南和 2006 年美國急性胰腺炎診療指南也都認為血清脂肪酶作為急性胰腺炎診斷依據的準確性要超過血清澱粉酶。

對於澱粉酶和脂肪酶兩者誰更靠譜，各家所持的觀點不一。有人提出同時檢測兩者以提高敏感度和特異性。有觀點指出：澱粉酶和脂肪酶聯合測定診斷急性胰腺炎有利於提高首診的靈敏度、特異度和準確度，另外，許多研究表明，血清澱粉酶對急性胰腺炎診斷的敏感性和特異性不足，提示同時測定澱粉酶和脂肪酶水平，以提高急性胰腺炎的診斷準確率。血清澱粉酶和脂肪酶一起測定將提高急性胰腺炎診斷的準確性。

在不太明朗的情況下，無論是澱粉酶和脂肪酶的同時測量，也應考慮，雖然很多作者懷疑這種做法提高了診斷準確性。然而，有觀點認為，澱粉酶和脂肪酶同時檢測估計不會改善準確性。Gomez 等指出：單獨確定血清脂肪酶水平足以診斷急性胰腺炎，如果單獨地測量，可以取得實質性的節約。診斷急性胰腺炎，脂肪酶就足夠了，澱粉酶純屬多餘。2006 年發布的美國重症胰腺炎診療指南中也曾提到：同時檢測血清澱粉酶和脂肪酶往往無必要。

總之，急性胰腺炎的診斷，血清脂肪酶敏感性較高，優於澱粉酶檢測；兩者聯合檢測與脂肪酶單項檢測的敏感性無明顯差異，且造成資源浪費；目前影像學檢查是診斷急性胰腺炎的金標準，但價格昂貴，檢查時接觸放射線，不能移動，有一定的局限性。血清脂肪酶可減少對影像學檢查的依賴，節約費用，減少患者輻射。因此，血清脂肪酶可作為診斷急性胰腺炎的首選實驗室檢查。

結論

評價急性胰腺炎理想的實驗應具備能準確確定急性胰腺炎的診斷、能早期評估其嚴重性並確定病因。可當今並沒有符合所有這些標準的檢驗項目。目前並沒有可以被認可為「金標準」的急性胰腺炎嚴重程度的診斷和評估實驗。

血清胰蛋白酶原激活肽和胰蛋白酶原 2 是胰腺炎更具體的早期標誌物，但價格昂貴，而且不容易獲得。對於急性胰腺炎的診斷，血清澱粉酶和脂肪酶仍然是重要的實驗。澱粉酶和脂肪酶是診斷胰腺炎的篩查手段，作用毋庸置疑。急性胰腺炎除高澱粉酶和脂肪酶外，往往同時伴有急性上腹痛，B 超、CT 和磁共振檢查有胰腺腫脹、胰周滲液等影像學特徵。如單純高澱粉酶和脂肪酶不伴有上腹痛和胰腺影像學改變不能輕易診斷急性胰腺炎。血清澱粉酶和脂肪酶正常，也不能輕易否定急性胰腺炎的診斷，需認真檢查分析。急性胰腺炎的診斷不能僅依賴澱粉酶和脂肪酶，需要結合癥狀和影像學檢查。

作者：張曉寧來源：消化時間

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