血氣分析快速診斷要點，手把手教會你！
來源：醫學之聲作者：馬文倩
如何快速初步診斷血氣分析？
比如看到這樣一張圖，如何初步判斷病人病情？
圖1
圖2
第一步，判斷現有血氣分析結果是否符合真實情況（具體詳情參照圖2）
H+=24×（PC02/HCO3-）
第二步，根據PH值判斷是否存在酸中毒或者鹼中毒。
一般來說，PH正常值在7.35-7.45之間，低於7.35提示酸中毒，高於7.45提示鹼中毒，PH在正常範圍內不一定意味著酸鹼平衡，也可以提示處於代償期的酸鹼平衡失常、混合型酸鹼平衡失常。
第三步，根據動脈血二氧化分壓PaCO2判斷呼吸性酸中毒或者呼吸性鹼中毒。
一般來說，PaCO2正常值在35-45mmHg，PaCO2升高提示CO2瀦留，表明通氣不足，為呼吸性酸中毒。（可以根據公式CO2+H2O=H2CO3）
PaCO2降低提示CO2不足，通氣過度，為呼吸性鹼中毒。代謝性鹼中毒患者可以引起PaCO2代償性升高，代謝性鹼中毒患者可以引起PaCO2代償性降低。
第四步，根據HCO3-判斷代謝性酸中毒或者代謝性鹼中毒
就現有血氣分析結果，存在標準碳酸氫鹽（SB)、實際碳酸氫鹽（AB）、標準鹼剩餘（SBS）、實際鹼剩餘（ABS）。一般來說，快速診斷可以根據HCO3-升高提示代謝性鹼中毒或者代償後的呼吸性鹼中毒，HCO3-降低提示代謝性酸中毒或者代償後的呼吸性鹼中毒。
第五步，根據二氧化碳結合力CO2CP判斷代謝性酸中毒或代謝性鹼中毒
二氧化碳結合力反映化學結合的CO2量和物理溶解的CO2的總和。一般來說，CO2在血液中主要以HCO3-形式存在，因此，二氧化碳結合力升高提示代謝性鹼中毒，反之提示代謝性酸中毒。
第六步，根據動脈血氧分壓PaO2和動脈血二氧化碳分壓PaC02判斷有無呼吸衰竭
根據近年最新標準，Ⅰ型呼吸衰竭是指在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2) 60 mmHg。
第七步，根據患者不同病情去判斷病因。
如圖1，患者，女，87歲，因「胸部疼痛4天」入院。既往有既往慢性阻塞性肺疾病、高血壓、2型糖尿病病史。入院後患者出現咳嗽咳痰，痰粘呈黃色，伴氣喘。雙肺呼吸音粗，病情進展後雙下肺可聞及濕性啰音。血分析：血紅蛋白量110g/L、血小板總數331E+9/L、白細胞總數16.53E+9/L、中性粒細胞百分數76.7%、淋巴細胞百分數12.1%、紅細胞總數3.80E+12/L；C-反應蛋白12.2mg/L；生化：鉀2.65mmol/L。在低流量吸氧狀態下血氧飽和度在80-100%波動。
第一步，H+=24×（68.6÷36.7）=44.9
根據上圖2，H+正處在PH為7.30-7.35區間內，提示該血氣分析結果有效。
第二步，PH值7.346
第三步，PaCO2=68.6>45，提示存在呼吸性酸中毒。
第四步，AB=36.7>26，SB、CO2CP均有升高，提示存在代謝性鹼中毒。
第五步，正常情況下，呼吸性酸中毒後，機體可以通過代償性促進酸性物質排出，引起代謝性鹼中毒，這時候該判斷，圖中出現的代謝性鹼中毒是原發性還是呼吸性酸中毒後引起的繼發性。
由於PH、AB數值升高不明顯，暫可以推測是一個繼發性的代謝性鹼中毒。
那麼問題來了，為什麼會出現呼吸性酸中毒？
結合患者COPD病史和入院癥狀及體征，考慮是感染引起的COPD急性加重，促使CO2瀦留，從而引起呼吸性酸中毒。
圖3
如圖3，患者男，55歲，因「反覆腰背痛半年，加重1月」入院。既往有心衰、COPD、心肌橋、痛風、前列腺增生病史。入院後患者出現反覆高熱（體溫波動在38-41℃之間），血象持續升高，最高一次血分析：白細胞總數33.3×10 9/L、中性粒細胞百分數91.7%、血紅蛋白量68g/L、血小板總數531×10 9/L。後白細胞波動在15-30×10 9/L。
第一步，H+=24×（45.8÷18）=61.0
根據上圖2，H+正處在PH為7.20-7.25區間內，提示該血氣分析結果有效。
第二步，PH值7.213
第三步，PaCO2=45.8，無明顯升高，暫時排除呼吸性酸中毒。
第四步，AB=18
第五步，正常情況下，代謝性酸中毒後，機體可以通過代償性促進酸性物質排出，引起呼吸性鹼中毒，而圖3中未見明顯PaCO2下降，暫時排除呼吸性鹼中毒。
那麼問題來了，為什麼會出現代謝性酸中毒？
結合圖3及患者病史，考慮是乳酸升高引起的代謝性酸中毒。
參考文獻：
［1］葛均波，徐永健.主編.內科學［M］.第8版.北京:人民衛生出版社，2014,785-788.
［2］朴鎮恩主編.動脈血氣分析快速解讀［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2013,16-37.
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