早期乳腺癌術後內分泌治療，應該怎麼選？

早期乳腺癌術後的內分泌治療，強度重要還是長度重要，取決於我們對於乳腺癌術後複發風險的把控。

作者丨任斗

來源丨醫學界腫瘤頻道

激素受體陽性乳腺癌約佔乳腺癌的60%左右，這類早期乳腺癌的術後內分泌治療十分重要，具有減少術後複發，延長無病生存時間的作用。

既往的研究表明，5年的單葯內分泌治療（他莫昔芬：絕經前/後，芳香化酶抑製劑：絕經後）是標準治療，然而，隨著新的大型循證醫學研究的發表，不僅標準治療的5年時長受到了挑戰，而且藥物的選擇也發生了改變。

那麼，我們今天就來盤點一下，究竟是什麼原因促成了如此的變化？對於早期乳腺癌術後內分泌治療，究竟是強度重要，還是長度重要？

回顧乳腺癌內分泌治療的百年歷史，三個藥物仍然是基礎。他莫昔芬(TAM)、卵巢功能抑製劑（OFS）、芳香化酶抑製劑（AI）。在不同的階段，有著不同的藥物選擇。

早些年，針對絕經前乳腺癌，5年的他莫昔芬是標準治療。然而，大量的研究表明，激素受體陽性乳腺癌有兩個複發高峰，一是術後2-3年，一個是術後7-8年，那麼，針對早期的複發高峰，有沒有可能採用一個比較強的方案覆蓋它呢，又有無可能延長內分泌治療的時間覆蓋第二個複發高峰呢？

大型臨床試驗SOFT&TEXT研究回答了這兩個問題。一是在TAM的基礎上加上卵巢功能抑制(OFS)較單純TAM能夠減少高危患者的複發風險，SOFT研究表明，總體患者人群在2-3年出現DFS差異，TAM組為84.7%，加上OFS可以提高到86.6%。

二是用依西美坦（E）加OFS的話，更是可以提高到89%，特別是對於那些既往接受了化療的亞組患者來說（接受了輔助化療，說明複發風險高），2-3年後加強內分泌治療方案的DFS獲益更加明顯。

而TEXT和SOFT的合併研究則可以看到，OFS加AI對比OFS加TAM有更好的生存獲益。AI加OFS組的5年DFS提高了3.8%，5年無乳腺癌生存提高了4%。長期隨訪（中位隨訪9年）結果進一步證實，E+OFS顯著改善疾病預後，與T+OFS相比，輔助E+OFS可以持續改善DFS(絕對差異4%)並減少遠處複發（2.1%）。

而在ESMO的真實世界研究中，一項回顧性隊列研究，納入了2006-2015年期間診斷為HR+絕經前乳腺癌（臨床I-III期）患者共1717例，其中294例患者接受了OFS+AI/TAM治療，另外1423例患者沒有接受OFS治療。研究的主要終點是OS，次要終點是OFS的使用情況分析。

• 中位隨訪38.3個月，OFS加AI的5年生存率為95.3%，沒有接受OFS組為93.2%，絕對獲益率為2.1%；

• 通過傾向得分匹配法，共匹配500例患者，結果顯示，OFS加AI/TAM組的5年生存率為95.4%，而未接受OFS組為86.7%，OFS加AI/TAM治療顯著降低患者死亡風險。

國外的研究如此，中國同樣開展了類似研究。結果同樣顯示，在絕經前高危患者，在TAM 的基礎上加上OFS治療同樣有DFS獲益。其結果已在2016年ASCO大會上公布。

因此，中國版CSCO指南2017V1版就明確提出了絕經前複發高危乳腺癌的患者加強內分泌治療的指針如下：

• 淋巴結陽性≥4個

• G3

其基本策略為OFS加上AI 5年，完成5年治療後，耐受性良好者可以考慮延長內分泌治療：

• 未絕經者，使用OFS加AI治療5年或TAM5年

• 絕經者使用AI治療5年

而對於那些低危複發的絕經前患者，如淋巴結陰性，組織學分級為1級，T<2CM,無輔助化療指針者，則仍然使用標準的5年TAM治療方案。

具體總結如下表：

因此，早期乳腺癌術後的內分泌治療，是強度重要，還是長度重要，取決於我們對於乳腺癌術後複發風險的把控，強調的是循證醫學證據下的個體化治療。

參考文獻：

中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南2017.v1

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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