如何展現全科醫生價值：多學科管理·以多囊卵巢綜合征為例

目前她主要的問題有：

1）月經周期延長且不規律，曾經有B超提示雙側卵巢小卵泡增多，提示患者可能存在排卵不規律、或者不排卵。

2）體形肥胖，有脂肪肝、高尿酸血症，提示存在代謝方面的問題。

3）面部有痤瘡樣皮疹，頸背部/腰背/肚臍周圍有多毛，可能是雄激素水平偏高的表現。

那麼，月經稀發、肥胖、多毛、痤瘡等，需要考慮哪些疾病呢？

首先要考慮的就是多囊卵巢綜合征。

多囊卵巢綜合征的具體病因現在還沒有明確的結論。但是，該病在育齡期女性中會出現：

①月經稀發或閉經或不規則子宮出血；

②高雄激素表現或高雄激素血症；

③卵巢多囊的表現。

如果患者②③能除外其他引起高雄激素血症和排卵異常的疾病，並且表現為①+②或①+③或①+②+③，就可以臨床診斷為多囊卵巢綜合征了。

本患者有多年月經周期延長病史，考慮可能是無規律排卵或稀發排卵。

結合患者有面部痤瘡的表現、體型肥胖（以上半身肥胖為主）、頸背部、腰部和肚臍周圍多毛的高雄激素表現，以及雙側卵巢卵泡較多（但具體數量未報），初步考慮多囊卵巢綜合征可能性大。

但是，多囊卵巢綜合征診斷中很重要的一點是，需要除外其他可能導致月經稀發和高雄激素血症的疾病。

那麼，需要鑒別診斷的疾病有哪些呢？

Cushing綜合征

是由腎上腺皮質分泌過量的糖皮質激素所致。通常表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、皮膚變薄、高血壓、易感染等癥狀。

對懷疑有皮質醇增多症者,可通過測定皮質醇節律、24 h 尿遊離皮質醇及地塞米松抑制試驗進行篩查。

該患者雖然有肥胖，但是沒有滿月臉、皮膚紫紋、高血壓、易感染等表現，考慮Cushing綜合征可能性小。

雄激素相關腫瘤

當總睾酮高於正常上限值的 2. 5 倍時應注意排除產生雄激素的卵巢腫瘤，盆腔 B 超、MRI 或 CT 可協助診斷。

患者既往睾酮水平在正常範圍內，也做過多次婦科B超，並沒有發現卵巢佔位的表現。

因此，暫不考慮有產生雄激素的卵巢腫瘤可能性。

高催乳素血症

主要表現為月經稀發、雙側乳頭泌乳等癥狀，一般無高雄激素的表現。

本患者雖有月經稀發，但從沒有出現過乳頭自發溢乳，2013年曾經查過血清催乳素水平也是正常的。

因此，暫不考慮高催乳素血症的可能。

不過，部分多囊卵巢的患者可以伴有血清催乳素輕度升高。

甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退的患者也會出現月經稀發、甚至閉經的表現，但同時也會伴有甲狀腺功能異常的相關臨床癥狀。

根據臨床表現和甲狀腺功能測定 (FT3 、FT4 、TSH 及抗甲狀腺自身抗體) 並結合甲狀腺超聲就可進行診斷。 本患者甲功正常，不考慮這方面的問題。

功能性下丘腦性閉經：是指由於下丘腦病變導致的性腺功能異常，通常表現為繼發性閉經，輔助檢查提示血清 FSH、LH 低下或正常、FSH 水平高於 LH 水平，雌二醇相當於或低於早卵泡期水平,無高雄激素血症。

在閉經前常有快速減重或精神心理障礙壓力大等誘因。本患者無閉經的表現，不考慮該病的可能性。

因此，根據目前患者癥狀、體征和化驗檢查，高度懷疑多囊卵巢綜合征。

但此時，還有三個方面的問題不能明確：

1.患者目前情況可以診斷多囊卵巢綜合征嗎？

2.怎麼才能確診？需要再完善哪些檢查？

3.治療方向如何？

因此，我們將該患者的情況與婦科醫生進行討論了。

婦科醫生在了解詳細的資料後，認為根據患者月經稀發的特點和婦科超聲的表現，目前可以初步診斷為多囊卵巢綜合征。

進一步需要完善的檢查有：

1.月經2-4天抽血查性激素六項（FSH、LH、E、PRL、E、P）。

同時，為了更加明確雄激素的代謝情況，建議進行遊離睾酮和脫氫表雄酮的檢查。

2.糖耐量+胰島素釋放試驗水平和肝腎功能、血脂，目的是了解是否存在胰島素抵抗。

3.如果患者目前有生育需求，可以監測排卵情況。

患者進行了相關檢查，檢查結果如下：

性激素

泌乳素：146.1mIU/L（40.3-530.0mIU/L）；

黃體生成素：6.5IU/L（卵泡期1.1-11.6 排卵期17.0-77.0黃體期＜14.7絕經期11.3-39.8）；

卵泡刺激素5.6IU/L（卵泡期2.8-11.3 排卵期5.8-21.0黃體期1.2-9.0絕經期21.7-153.0）；

孕酮1.12nmol/L（卵泡期＜3.6排卵期1.5-5.5黃體期3.0-68.0絕經期＜3.2）；

雌二醇108pmol/L（卵泡期＜587排卵期124-1468黃體期101-905絕經期＜110），睾酮1.18nmol/L（＜2.53）；

性激素結合球蛋白10.61nmol/L（絕經前27.8-146.0絕經後12.0-166.0），遊離雄激素指數11.12（絕經前0.64-9.4）；

硫酸脫氫表雄酮6.9umol/L（0.7-12.49）。

提示患者泌乳素正常，遊離雄激素指數較正常偏高一點，其他雄激素的指標均在正常範圍內。

代謝方面

糖化血紅蛋白6.1%；

空腹血糖5.38mmol/L，餐後2h血糖：7.42mmol/L；

空腹胰島素130pmol/L，餐後2h胰島素：1885.4pmol/L，明顯升高；

尿酸490umol/L；

總膽固醇3.72mmol/L，總甘油三酯1.53mmol/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，正常；

肝腎功能：谷丙轉氨酶 62U/L，穀草轉氨酶36U/L；有輕度升高，與患者2017年的肝功能無明顯變化，考慮不除外脂肪肝相關的肝損傷；

肌酐55umol/L，正常。

再次與婦科醫生溝通患者的檢查結果：

確定患者存在月經不規律、伴有高雄激素的表現，輔助檢查示胰島素分泌高峰延遲，提示存在胰島素抵抗的問題。

結合患者血壓、甲狀腺功能正常等，基本確診多囊卵巢綜合征，暫不考慮其他疾病。

確定疾病後，考慮綜合治療方案：

由於多囊卵巢綜合征對身體的影響是多方面的，因此治療方案需要綜合考慮患者的身體情況、婚育情況、患者主觀訴求等方面。

涉及到的治療包括

1.恢復月經周期

治療目標與患者的生育要求密切相關。

若患者無生育要求，則主要目標是調整月經周期、抑制高雄激素的表現，可以選擇口服短效避孕藥，如達英35，在月經第5天開始服用，連用21天，停7天再開始下一個周期。

如果患者有生育要求，則主要目標在於促進患者正常排卵，也可以採用促排卵等輔助生殖方式。

2.改善代謝問題

針對胰島素抵抗：可考慮加用二甲雙胍，可以起到降低血糖、改善肥胖及胰島素抵抗的作用。

3.生活方式調整

生活方式調整是治療中非常關鍵的一環。減重可以幫助恢復排卵和月經周期，也可以改善胰島素抵抗、代謝綜合征等情況。

與患者溝通目前情況和下一步方案：

多囊卵巢綜合征診斷不難，但治療涉及到多個方面，尤其是生活方式的調整。這是整個治療的基石。

需要通過飲食控制和運動鍛煉，達到減重的目的。

因此，只有讓患者能夠充分認識和了解到該病的特點，結合她自己的情況與醫生共同制定治療方案，才可能切實提高患者依從性，從而達到改善病情的目標。

其次生活方式調整不總是令人愉快的。所以我們需要幫助患者減緩阻力，提高對治療方案的依從性。

應該如何提高患者對治療方案的依從性呢？

從行為學的角度而言，人的行為是由ta的心理活動決定的。

行為學的健康信念模型認為，如果要改變患者的行為，需要首先讓「我」（患者）意識到某種疾病是可以預防、可以治療的；

進而意識到只要「我」採取措施，就可以達成預防或治療該疾病的目的；同時，相信「我」能夠成功的完成這種措施。

如果滿足了上述模型中的三方面，那麼患者的行為就可以出現一定程度的改變。

因此，對於這位患者而言，我們首先跟她詳細溝通了多囊卵巢綜合徵到底是個什麼樣的疾病，它的病理生理機制可能是什麼樣子的，對她而言，這個疾病意味著什麼，對她的生活會有什麼影響。

而進行生活方式調整就可以顯著改善目前的情況。

完成溝通後，她已經意識到了多囊卵巢是可以控制的，採取生活方式調整就會有幫助。那麼最後一步就是如何成功的改善生活方式了。

涉及到具體方法，減重無外乎是出>入，即（基礎代謝+運動消耗）> 熱量攝入。

這裡先說第一方面，控制熱量攝入。對於全科醫生而言，可以根據患者的目標體重大致計算下患者每日所需的熱量，並按照大約5:3:2的比例分別計算碳水化合物、蛋白質、脂肪的每日攝入量。

具體可以參考我們全科醫學團隊所撰寫的這篇文章——科學減重法：能量賬單

與營養師溝通患者訴求

為了能制定一份可以盡量減少患者執行難度的食譜，我們與營養師進行了溝通。

與營養師溝通，患者目前診斷多囊卵巢綜合征明確，體型肥胖，有脂肪肝、高尿酸血症，營養師在了解需求後制定了如下飲食方案：

總原則

予以低鹽、低脂低嘌呤飲食，控制能量攝入，定量碳水化合物，保證充足低脂優質蛋白質的攝入。

制定營養食譜：

建議攝入食物定量（能量1000-1200kcal/d，蛋白質1.0-1.2g/kg/d）。

建議每日攝入（生重/乾重）：

穀類100-150g/日（粗細搭配，粗/雜糧佔1/2以上)（做熟後相當於2-3個拳頭大小的飯糰或麵食），分配入一日三餐及加餐。

早餐及午餐盡量應有主食安排，晚間如活動量不多，晚餐主食可酌減。

食物宜粗不宜精，鼓勵粗/雜糧類主食安排，如高纖維的薯類（紅薯、山藥、芋頭等）、糧穀類（玉米、綠豆、燕麥（非速食型）、糙米、高粱、黑米等）、雜豆類（紅小豆、黑豆、綠豆等）。

鼓勵吃雜糧飯、雜糧麵食（包括無糖的雜糧/全麥麵包）或直接以粗/雜糧等為主食。

建議減少粥類、米糊等過度精加工的方式。控制甜食（包括添加糖的飲料、甜點），少吃速食/即食型食品。

每日攝入食物原則：

-雞蛋1個+蛋清1-2個/日（蛋黃不超過1個/日）

-瘦肉類（魚＞去皮雞鴨＞牛羊豬等）不超過50g/日（相當於1個雞蛋大的肉塊），避免油炸煎烤、腌制熏制加工肉類、肥肉、肉皮、動物內臟、帶甲殼的海鮮。

-低脂牛奶500ml/日（亦可以無糖酸奶400ml替代）

-蔬菜500g/日（兩餐以上每餐均攝入1小碗以上蔬菜可滿足此要求）

-植物油（推薦橄欖油）20g/日（相當於2勺小白瓷湯勺的油量）

-鹽

-低糖水果200-400g/日（約相當於1-2個棒球大小的水果，由於攝入過甜的水果中的果糖也可促進尿酸升高，鼓勵食用櫻桃、藍莓等口味清淡水果）

-充足攝入水分，≥2500ml/日

膳食舉例

早餐：1片全麥麵包切片，雞蛋1個，低脂牛奶250ml，美式咖啡150ml

上午加餐：櫻桃150g

中餐：穀類50g（例如雜糧飯，相當於1個拳頭大小的飯糰），蔬菜250g，魚/瘦肉50g（相當於1個雞蛋大的肉塊）

下午加餐：蛋清1個，無糖酸奶200ml，草莓4-5個

晚餐：燕麥粥（含生燕麥25g），蔬菜250g，蛋清 1個

運動方面，總體原則是在保證安全的前提下進行有氧運動及無氧運動。每日運動時間在30分鐘以上，運動時達到中等以上強度。

可以用心率來簡單估算運動強度，目標心率在最大心率（220-年齡）*（60%～80%）。也有一些app可以用來計算運動所消耗的熱量。患者請了一名健身教練來具體指導。

利用病歷夾隨訪

每2周1次隨訪患者減少的公斤數、血糖監測的情況、飲食運動的情況。2周後複查肝功能，及時發現是否存在藥物的肝損害。目前對患者進行長期隨訪中。

總結

全科醫生在遇到一個患者後，需要多角度分析患者的訴求。想要成為一個有價值的全科醫生，就不能簡單的把疾病拆開來，將患者轉去多個科就診。

而是需要和患者一起，共同成為患者健康的合作者和引導者。

多囊卵巢綜合征這種疾病，不僅僅對月經和生育造成影響，對患者的外貌，包括皮膚、糖脂代謝都會產生不良的作用，因此需要多學科參與管理。

除了婦科的用藥外，同時要考慮患者飲食運動的調節，糖脂代謝是否存在問題，需要全面管理。

所以以某一個問題就診的患者，背後往往存在很多被其他醫生忽視的問題，全科醫生的作用就是把這些問題都揪出來，綜合患者的情況，各個擊破。

另外患者在診療過程中有很多疑問，如果不去給患者解釋的話，患者或者去找百度或者對醫囑不重視，導致治療效果不佳。

有的醫生會抱怨患者找百度而不聽醫生解釋，但是，這也可能和有些醫生時間緊，不願意多解釋，逐漸失去了患者的信任有關係。

傾聽患者，多學科管理，成為患者身體最知心的朋友，使身心健康更加有保障，這就是全科醫學的價值所在。

歡迎您參與討論，將您的意見留在下方。

朱祖懿

協和醫學院臨床醫學博士

美國霍普金斯大學公共衛生學碩士

杏樹林私人醫生醫療團隊負責人

下期主題

《完整溝通，讓患者聽得明白、信賴度高（上）》·周五下午

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