幾起輸血事故背後的思考

2018年6月，海南醫學院附屬二院一護士誤將B型紅細胞輸入A型住院病人體內，經過搶救，保住了性命...由此聯想起之前的幾例全國典型輸血事故，也讓人深思：

2009年西安交大一附院在為一名O型血女患者手術時，手術室護士對其輸入了200毫升AB型全血，導致病人出現溶血反應，經48小時搶救，患者轉危為安；2013年泰州市姜堰中醫院腦外科護士錯誤地為一O型患者輸注B型紅細胞，醫院組織多學科搶救無效，患者死亡；2013年北京朝陽醫院兩名護士因6年前錯將200毫升B型血輸給了O型血病人而被刑事拘留...

每一次輸血事故背後，都是一個血淋淋的教訓。而回歸到這幾起事故本身，都是因為護士未嚴格執行雙人核對制度給病人輸錯血造成的。雖然事情發生後，涉事護士有的被停職甚至追究刑事責任，但這件事情折射出的，是輸血前查對制度的失效，是這些醫院在各項規章制度的執行和管理上存在的漏洞。而護士沒有嚴格落實制度，從科室到醫院都應擔負起相應的責任。如何確保類似的事情不再發生？《臨床輸血技術規範》明確規定發血、取血、輸血均為兩個人共同完成的流程，因為忙，或者存在僥倖心理，變成一個護士去執行的情況其它醫院有沒有？有的護士可能會想當然認為，不就是抽個血，輸袋血嗎，我自己認真點細心點也不會錯。可患者的生命安全能不能僅僅依靠一名護士是否細心去保障？輸血規範、制度、流程都是用血的教訓換來的。墨菲定律告訴我們，只要存在犯錯誤的可能，那麼遲早會有人犯錯誤。因此在工作中，嚴格按照《臨床輸血技術規範》執行雙人核對是保證輸血不出現任何差錯的關鍵。

國家衛計委早在2000年發布的《臨床輸血技術規範》就對取血、發血、輸血做出明確規定：

第二十五條：發血時，取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字後方可發出。

第二十九條：輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標籤各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤後方可輸血。

第三十條：輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號，門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液後，用符合標準的輸血器進行輸血。

有關統計數字顯示：輸血錯誤20％在於醫生處方和護士採樣；30%來自於輸血科判斷失誤；而床邊核對出問題占所有操作程序錯誤的50％。血型、配血血樣、病人、血液，一個都不能錯！輸血過程環環相扣，醫生醫囑，護士採集血型標本、配血血樣標本，輸血科配血、發血，護士取血、輸血，牽一髮而動全身。每一個環節出錯便可能危及病人生命。

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