陳松文：房間隔穿刺方法及技巧
6月29日上午，在大連召開的第十六屆心房顫動國際論壇（CAFS 2018）上，上海交通大學附屬第一人民醫院陳松文教授就房間隔穿刺方法與技巧話題，分享了寶貴經驗。
陳松文教授作報告。
一. 房間隔穿刺術的適應證
?左側旁路穿間隔途徑消融；
?心房顫動的導管消融；
?左房房性心動過速消融；
?左房心房撲動消融；
?左室有關心律失常消融的替代途徑和必要補充；
?二尖瓣球囊擴張術；
?經皮左心耳封堵術；
?先天性心臟病導管介入治療；
?左房-股動脈循環支持；
?潛在的需經房間隔途徑的治療技術，如經導管主動脈瓣及二尖瓣置換術。
二. 房間隔穿刺術的禁忌證
?既往曾行房間隔缺損（金屬）傘堵術，有經驗者的術者可進行此操作；
?既往曾行房間隔缺損補片手術，有經驗者的術者可進行此操作；
?明確的左房血栓；
?明確的左房粘液瘤；
?嚴重心臟、胸廓或脊柱畸形，特殊情況下可考慮；
?凝血機制嚴重障礙或不能耐受抗凝治療；
?下肢靜脈、股靜脈或髂靜脈血栓形成；
?下腔靜脈梗阻、腫瘤壓迫等；
?血流動力學不穩定。
三. 房間隔穿刺術前準備：一般建議
1. 患者的血流動力學穩定，無需空腹，但建議不飽餐；
2. 術前停用華法林至少3天以上，並換用低分子肝素抗凝治療；
3. 未服華法林者，術前3~5天常規給予低分子肝素抗凝治療；
4. 術前24小時內進行經食管超聲心動圖檢查，不能做食管超聲者可行左房CT檢查，除外左房血栓；行經胸超聲心動圖檢查，明確心臟結構和功能變化；
5. 進行X線胸片及其他常規化驗檢查，了解身體臟器機能狀態。
四. 房間隔穿刺術對術者的要求
1. 掌握心臟，特別是房間隔及其毗鄰的解剖知識；
2. 經過房間隔穿刺培訓，熟悉操作過程及相關併發症的識別與處理；
3. 初學者需經驗豐富醫師的指導，學習曲線通常需要30~50例；
4. 術前充分了解患者的心臟結構變化，如有無心臟轉位、心房大小等。
五. 房間隔穿刺術的器械準備
?可用於房間隔穿刺的長鞘管有Swartz鞘管、Preface鞘管、Mullins鞘管等，注意穿刺針和長鞘的匹配，見圖1；
?使用0.032 inch /0.035 inch、145 cm長導絲，注意匹配；
?房間隔穿刺針準備；
?準備造影劑（備選）；
?準備濃肝素鹽水；
?穿刺過程中如需監測壓力者，尚需要準備壓力連接線等；
?用肝素鹽水充分沖洗房間隔穿刺鞘管的外鞘管和擴張管等。
圖1. 穿刺針與長鞘匹配。
六. 房間隔穿刺術的方法
?在X線及電極指引下行常規房間隔穿刺；
?使用細針（stylet）輔助房間隔穿刺；
?深吸氣輔助房間隔穿刺；
?外科電刀燒灼輔助房間隔穿剌；
?三維房間隔穿刺；
?腔內超聲指導房間隔穿刺。
七. X線透視指導房間隔穿刺
1. 穿刺針與鞘管的關係：穿刺針、擴張鞘和外鞘管同軸；
2. 穿刺點定位
PA位：定高低（頭足方向定位），在左房影下緣上一個椎體；
RAO 45°：定方向，使垂直於房間隔面，位於左心影后緣與房室溝影中點或偏脊柱側；
LAO 45°：定高低（更為準確），容易區別左房與主動脈。
3. 穿刺針方向
RAO 45°下垂直於房間隔，穿刺針遠段呈直線狀。
八. 穿刺針尖進入左房的判斷
1. 左手固定房間隔穿刺鞘管並輕輕前送頂住房間隔（卵圓窩），右手短幅瞬間推送穿刺針；
2. 當有突破感時，回抽出動脈血（備選）；
3. 推注造影劑，如造影劑呈線狀噴出，證實已穿入左房；
4. 左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向；
5. 可見滿意的左房壓力波形（備選）。
圖2. 房間隔穿刺術常規方法。
九. 房間隔穿刺術的併發症
房間隔穿刺術的常見併發症如下。
?心臟穿孔、心包積液、心包填塞；
?誤穿入主動脈；
?栓塞，如氣體栓塞、血栓栓塞；
?心內膜損傷；
?房間隔分離；
?心房壁內血腫；
?一過性ST-T抬高；
?醫源性房間隔缺損。
圖3. 房間隔穿刺致心臟穿孔。
圖4. 房間隔穿刺誤入主動脈。
十. 總結
1. 真正掌握房間隔穿刺常規方法在於基礎紮實；
2. 必要時藉助細針輔助房間隔穿刺；
3. 對於特殊患者，全面評估相關解剖結構，可藉助影像技術，如經胸超聲心動圖、經食管超聲心動圖以及CT等，盡量做到瞭然於心；
4. 三維重建解剖結構對房間隔穿刺有一定的幫助；
5. 術者正視自身的能力，有所為有所不為；
6. 房間隔穿刺的併發症少，但需及時發現並正確處理。
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編輯
張莉娟
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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