簽署麻醉知情同意書，談談如何防範麻醉風險

麻醉知情同意書之麻醉風險

麻醉知情同意書是麻醉前醫患溝通的直接書面體現，有利於增加患者對麻醉風險的了解，通過這種溝通可以減少患者對麻醉和手術的顧慮，減少醫療糾紛的發生，為建立醫患信任奠定良好的基礎。

麻醉是有風險的

麻醉學是專業性很強的學科，雖然近些年來已逐步為外界所重視，但對於麻醉的圍術期風險科普率並不高，患者對麻醉風險的了解更是知之甚少。很多患者認為麻醉就是「打一針」就完事了，對於麻醉醫生的術前談話感覺很意外。即便對麻醉稍有了解的患者，他們對於麻醉可能致命的風險認識深度不夠。同時患者對麻醉風險的認識缺乏勢必會造成醫患認識上的巨大差距，一旦術中發生麻醉意外，患者和家屬就會「一股腦」地將責任歸咎於麻醉醫生，而不是理性地從科學和患者本身個體差異的角度來考慮問題，如此便會引起醫療糾紛。術前簽署麻醉知情同意書，有利於患者了解麻醉風險，縮小在麻醉認知上的差距，減少醫療糾紛的發生；如何用通俗易懂的語言把麻醉風險交代給家屬以取得患者家屬的信任及理解是我們每一個麻醉醫生應該具備的溝通能力[1]。

做手術之前為什麼要患者家屬簽署麻醉知情同意書呢？伴隨著醫學的快速發展，外科醫生開展的手術種類越來越多，而接受手術治療的患者從「呱呱墜地」到「白髮徐徐」各種年齡段的都有，患者的情況千差萬別，合併症也各不相同，那麼患者對於麻醉的耐受性和反應性也就千差萬別，有的人出現麻醉併發症和/或意外的風險就會大些，比如同樣的麻醉方式，年輕人和老年人，產科和普外科手術其風險是不一樣的，這就需要我們麻醉醫生根據術前訪視評估患者的身體情況、合併的內外科疾病、所要實施的手術及麻醉醫生自己擅長的麻醉方式，選擇適合該患者的麻醉藥物及制定滿足手術要求的「個體化」麻醉方式，同時將可能出現的麻醉風險和意外與家屬交代，讓家屬有心理準備，以免發生不必要的糾紛。麻醉過程中出現任何併發症和風險是我們每一位麻醉醫生都不希望看到的，我們會儘力預防，不幸出現了我們會積極加以治療和搶救，希望患者及家屬給予我們最大的理解。下面就麻醉醫生經常實施的幾種麻醉方式來共同探討麻醉過程中可能出現的併發症及風險。

一、全身麻醉

1.患者因個體差異等特殊情況對麻醉或其他藥物發生過敏、中毒等不良反應，導致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡、嚴重多臟器功能損害。

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過敏反應是指某種物質觸發的威脅生命的全身反應。由於麻醉過程中通常需要在較短的時間內使用多種藥物,加之近年來圍術期合成藥物的廣泛應用,麻醉藥物誘發嚴重過敏反應的幾率也逐漸增大,國外報道發生率約 為1/10 000,並有升高趨勢[2 ,3]。過敏反應發作迅速、強烈,具有不可預見性,部分患者雖經積極搶救仍不乏「回天乏術」的死亡病例。有研究表明,圍術期過敏反應的致死率可達1.4%[2]。

圍麻醉期嚴重過敏反應雖然是小概率事件,但常常不易發現還容易誤診。在麻醉期間,尤其是麻醉誘導期,如何快速判斷嚴重低血壓是麻醉藥物的循環抑制作用還是過敏性休克所致,準確的鑒別及時處理對於提高過敏反應搶救成功率至關重要。當實在難以鑒別且升壓藥物效果不明顯的時候,應高度懷疑過敏性休克的可能,要及時改用腎上腺素進行處理。

2.圍術期發生噁心、嘔吐、返流、誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導致窒息。

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麻醉過程中阿片類鎮痛藥物的應用，有可能引起噁心嘔吐的不良反應，我們可以應用一些止吐藥物來加以預防。

胃內存在大量胃液、胃內容物或空氣都是麻醉過程中反流誤吸的危險因素，尤其對於剖宮產手術、腸根阻患者及急診手術者都應該視為「飽胃」患者，對於「飽胃」患者應給予足夠的重視，術前減少胃內容物和抑酸劑的使用，保護氣道，選擇合適的麻醉誘導方法，盡量降低胃內壓。一旦發生反流誤吸，迅速建立可靠氣道，防止進一步的誤吸發生。

喉痙攣是一種防禦反射。硫噴妥鈉麻醉、缺氧及二氧化碳蓄積可使咽喉部應激性增高，淺麻醉下對咽喉部的直接刺激如乙醚濃度突然增高、分泌物和手術操作刺激或是遠隔部位的刺激性反射，均可誘發喉痙攣。由於真聲帶或連同假聲帶關閉，造成呼吸困難，吸氣時雞鳴聲，發紺，重者窒息。處理原則是去除誘發原因，解除呼吸困難，包括吸引咽喉部分泌物、加壓吸氧或藥物治療等。

支氣管痙攣表現為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，終致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積，並引起血流動力學改變。麻醉期間支氣管痙攣的處理，首先是正確快速的診斷，去除誘因，其次是加壓給氧，以避免缺氧；對於區域麻醉，肌松葯有助於鑒別通氣困難是支氣管痙攣引起還是呼吸肌緊張或咳嗽所致。通過加深麻醉(提高吸入麻醉藥濃度、氯胺酮、異丙酚等)可以緩解大部分支氣管痙攣，對於不能緩解的可以靜脈給予或吸入擬交感類藥物和抗膽鹼葯。

3.全麻和搶救氣管插管時發生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、唇、舌、喉、氣管等損傷、喉水腫、聲嘶、全麻後蘇醒延遲。

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美國麻醉醫師協會（ASA）定義了困難氣道，即受過正規訓練的麻醉醫師所經歷的面罩通氣困難和氣管內插管困難的情況，由於存在困難氣道的情況，那麼就可能有氣管插管困難的發生，同時導致各種併發症。困難氣道的基本處理原則，對於術前已估計插管困難的患者，應在鎮靜和局麻後保持自主呼吸的狀態下進行氣管插管。原則上，無成功氣管插管把握者不宜輕易打掉患者自主呼吸，保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成氣管插管後再注射肌松葯；已全麻、無自主呼吸的患者插管困難時，應在面罩通氣保證滿意氣體交換的前提下選用各種插管技術；極端氣道困難的患者應及時採用緊急的應急措施，如經氣管噴射通氣、喉罩通氣等。

二、椎管內麻醉

神經併發症是椎管內麻醉的嚴重併發症，其發生與局麻藥物毒性和臨床麻醉操作有關，麻醉醫生應嚴格椎管內麻醉指征，規範臨床麻醉操作，並採取預防處理措施，積極預防神經併發症的發生，保護患者的神經系統功能，降低神經併發症發生率。

椎管內麻醉併發症的預防：

（1）按指南正規操作，減少穿刺針與操作不當引起的損傷。

（2）預防感染，嚴格無菌技術。

（3）預防因局麻藥引發的神經毒性，尤其應控制適當的濃度和劑量。

（4）嚴格掌握適應證和禁忌證。有些疾病相對禁忌，如老年病患者伴發高血壓、動脈硬化、糖尿病和椎管狹窄及椎間盤突出有明顯下肢疼痛與麻木或肌力減弱均應慎用或不用椎管內麻醉。以免造成不良後果或不必要的醫療糾紛。

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三、特殊操作

術中行動脈、中心靜脈穿刺有可能會損傷周圍血管、神經。我們所要做的就是規範操作，減少有可能出現的併發症。

最後，在這裡特別感謝包文奎主任以及楊曉春主任在工作上以及對本篇文章的指導與幫助，同時也祝願各位麻醉同仁們身體健康、工作順利。

參考文獻：

[1]李克軍.麻醉知情同意書的簽署[J].現代醫藥衛生.2010 ,26 :20.

[2]Gibbs NM,Sadleir PH,Clarke RC,et al.Survival from per-ioperative anaphylaxis in Western Australia (2000—2009).BrJ Anaesth,2013,111(4):589-593.

[3]Chen X,Thong SY,Chong YY,et al.A review of perioperative anaphylaxis at a Singapore tertiary hospital.Singapore Med J,2016,57(3):126-131.

作者：韓麗花內蒙古民族大學附屬醫院

編輯：孫樹俊、肖卓

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