從醫案入手談方證對應
從醫案入手談方證對應
□ 王怡然
經方大師胡希恕先生常言：「方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端！」中醫治病有無療效，關鍵就在於方證是否對應。可以說，方證對應是準確運用經方的一把金鑰匙。那麼什麼是方證對應，又如何做到方證對應，避免機械死板、生搬硬套？現摘選胡希恕醫案一則來談筆者對這一問題的認識。
周某，男，8歲，北京市房山縣人。1978年12月10日初診，主訴：手足扭轉2年。
患者於1977年拉小提琴時感右臂屈曲不利，後又發現左下肢外翻，走路時左腿拖地抬腳困難且逐漸加重，4月於本市醫院檢查謂「平足」，到某醫院，予多巴胺治療不效，又在某醫院診為「痙攣性扁平足」和「錐體外系病」，稱此病無法治。頸椎X片報告正常，頭顱相正常，腦電波圖檢查正常。既往有間歇性頭痛伴嘔吐證。現症見：左足外翻，右手屈曲費勁，有拘攣震顫，不能用右手寫字，自己站不穩，站則欲跪，走路時重心前移，左腿肚石硬伴疼痛。口流清涎，每有嘔吐時頭左額部疼痛。頭向左斜，手足涼。脈浮緊弦。
與吳茱萸湯、大黃附子湯合芍藥甘草湯，兩方交替服用。
處方一：吳茱萸10克，党參10克，生薑10克，大棗4枚；
處方二：大黃6克，附子10克，細辛6克，白芍30克，炙甘草15克，當歸6克。
二診（1979年1月15日）：上兩方交替服各12劑，頭痛嘔吐清水6劑已。現右手能寫字，左下肢癥狀有好轉，但右下肢反較不利。脈弦。再予方二原方，十劑。
三診（1979年1月28日）：下肢癥狀繼見好轉，予大黃附子湯合芍藥甘草湯合桂枝茯苓丸。
處方：大黃6克，附子9克，細辛6克，白芍20克，桂枝9克，茯苓15克，桃仁9克，丹皮9克，炙甘草9克。
四診（1979年3月25日）：左下肢完全恢復，左腳尖稍向內，行路基本好轉，頭向左歪已，脈細緩。予大黃附子湯合芍藥甘草湯。
處方：大黃6克，附子6克，細辛6克，赤白芍各18克，炙甘草18克。
五診（1979年4月8日）：左腿肚稍痛，上樓梯爬山皆正常，最近幾天食納較差，苔薄白舌尖紅。與3月25日方，加生苡仁15克，減炙甘草為15克。
按：患者初診時口流清涎，嘔吐時伴頭左額部疼痛，手足涼，無熱象癥狀，證屬太陰病里虛寒，胃虛寒飲沖逆所致，故以吳茱萸湯治之，溫中祛飲治水氣上沖，服6劑則頭痛嘔吐已。吳茱萸辛溫，《神農本草經》謂「溫中下氣、止痛、除濕血痹」。佐以人蔘、生薑、大棗健胃補虛止嘔之品，故治胃虛寒飲沖逆、因食谷欲嘔者，或乾嘔吐涎沫而頭痛者，或嘔而胸滿者。
三診患者手足涼，左足外翻，走路時左腿拖地抬腳困難，左腿肚石硬疼痛，頭向左斜，嘔吐時頭左額部疼痛，此類偏於一側的拘攣疼痛證候，大多屬久寒夾瘀、筋經失養所致，脈緊弦亦為寒實之脈應。應以溫下之法治之。故予大黃附子湯合芍藥甘草湯加當歸，治以溫通化瘀、養筋和血。大黃附子湯，大黃伍以附子、細辛之熱葯，且附子用量較大，而少量大黃又可活血通絡，此即所謂溫下法而治寒實夾瘀而宜攻下者。芍藥甘草湯，即甘草湯伍以緩拘攣治腹痛的芍藥，溫中養血，緩急止痛，故治腹攣痛或身體其他部位攣急疼痛。大黃附子湯不僅能治脅下偏痛，無論身體哪一部分，凡偏痛在一側，多屬於久寒夾瘀，用之多效。這種偏側的疾患，除疼痛外，其他如肌肉萎縮等疾病，仿此溫下之法亦有效。
大黃附子湯合芍藥甘草湯服20餘劑，左下肢癥狀大見好轉，右手亦能寫字，再合以桂枝茯苓丸，溫下的同時增加祛瘀藥物，繼服，前後共治療4個月，左下肢完全恢復，行路基本好轉，上樓梯爬山皆正常，頭向左歪已愈。
吳茱萸湯的特異性方證
口流清涎，嘔吐時伴頭痛，為吳茱萸湯的特異性方證。胡希恕總結了本方證的要點：胃虛寒乾嘔吐涎沫、胸悶或頭痛，無熱象者，本方具有捷驗。偏頭痛，尤其偏於左側者，大多屬於本方證。那麼是不是只要見到乾嘔吐涎沫，就可以用吳茱萸湯呢？答案是否定的。乾嘔吐涎沫，從病機大致可看作里虛寒水飲不化，向上沖逆。或以里虛寒為主，或以水飲上沖為主。里虛寒為主則可能有吳茱萸湯、甘草乾薑湯、半夏乾薑散、苓甘五味姜辛湯、真武湯、理中湯、四逆湯等方證，其中吳茱萸、半夏辛溫而降，溫中降逆化飲；乾薑、細辛溫中，可健胃增強化飲，針對涎沫多，附子更強壯機能，加強水飲之溫化；而水飲上沖為主大致可有五苓散、苓桂術甘湯、小青龍湯等證，主要用桂枝降沖逆，茯苓、白朮化水飲。故一定要先清六經、析八綱，在此基礎之上再辨方證，求得方證對應才會有效，而不是說只要出現條文裡面的癥狀就可直接套用該方。
又如，本案中患者服吳茱萸湯6劑，頭痛伴嘔吐清水已，說明水飲漸化，唯有偏於一側的肢體拘攣扭轉癥狀，而又無明顯熱證，病程日久，故考慮為久寒夾瘀、筋經失養所致，治以溫通化瘀，養筋和血，予以大黃附子湯合芍藥甘草湯，並以桂枝茯苓丸治之終獲痊癒。
方證對應非方症對應
《傷寒論》第317條通脈四逆湯其方後注之曰「病皆與方相應者，乃服之。」此條正是「方證對應」於經方醫學理論體系的真實反映，亦是「方證對應」的點睛之筆。孫思邈在《千金翼方·卷九》序文中說「今以方證同條，比類相附，需有檢討，倉卒易知。」林億在《金匱要略方論·序》中言「嘗以對方證對者，施之於人，其效若神。」柯琴《傷寒來蘇集》中曰：「仲景之方，因病而設，非因經而設，見此證便用此方，是仲景活法。」 也都充分體現張仲景「方證相應」的學術思想。
關於六經八綱辨證的順序，胡希恕在《辨證施治概論》中講到，「病之見於證，必有病位，復有病情，故八綱只有抽象，而六經乃具實形。八綱雖為辨證的基礎，但辨證宜從六經始。《傷寒論》以六經分篇，就是這個道理。六經既辨，則表裡別而陰陽判，然後再進行寒熱虛實的分析，以明確陰陽為證實質。至此則六經八綱俱無隱情了，是亦自然而然的辨證順序也。」
疾病雖各有不同，但都有一般的規律，即六經八綱。中醫治病是辨證論治而不是辨病論治，在此基礎上，胡希恕提出了辨證施治的實質，即「於患病機體一般的規律反應的基礎上，而適應整體，講求疾病的通治方法」。臨證應先辨六經再辨方證，辨方證必須建立在先辨六經的基礎上，辨六經即可明了病位、病性，則治法可定，但若要取得良效，則仍需進一步細辨方證，使「病皆與方相應」。此即「辨六經，析八綱，再辨方證，求得方證對應」之辨證大法。（王怡然）
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