挑戰心電圖：右室肥厚還是後壁心梗？

內容轉載於：醫脈通心血管

如何解讀下面的心電圖？

A. 右心室肥厚（RVH）

B. 急性後壁心梗

答案：A. 右心室肥厚（RVH）

討論

圖中QRS波群提示電軸右偏（RAD），這會讓我們首先想到是右心室肥厚（RVH）。除此以外，在胸前導聯我們還可以看到其他的RVH診斷特徵，包括右胸導聯高R波、V6導聯深S波、右胸導聯明顯的下斜型ST-T改變。這是一名原發性肺動脈高壓伴RVH的患者。急性後壁心梗的心電圖表現：ST段下降偏向於水平型，V6導聯無深S波。

病例來源：Kyuhyun Wang. RVH or Posterior MI? Make the Diagnosis. Medscape. April 20, 2012

知識鏈接：右室肥大的心電圖表現

【要點】

右室肥大看QRS波群

圖1

【產生機制】

水平面QRS向量向右前增大，投影在右胸導聯正側，則V1～V3導聯以R波為主，呈Rs、R或qR波，而V4～V5導聯R波降低，S波增深，呈RS或rS波；額面QRS向量環向下偏右，最大向量指向右下方，投影於I、aVL導聯軸負側，形成以S波為主的QRS波群，呈rS或QS波，投影於Ⅱ、III、aVF導聯軸正側，形成以R波為主的QRS波群，呈qR、qRS、RS或R波，RⅢ＞RavF＞RⅡ（與左室肥大鑒別），額面QRS電軸右偏。

圖2

【心電圖表現】

QRS波群電壓改變肢體導聯RavR＞0.5 mV，RⅢ＞RavF＞RⅡ。胸前導聯Rv1＞1.0 mV，Rv1+Sv5＞1.2 mV，V1導聯R/S＞1是診斷右心室肥大的一個重要條件。

QRS波群電軸右偏正常成人電軸右偏很少超過+900，電軸右偏超過+ll00，也是診斷右心室肥大的重要條件之一。

ST-T改變V1導聯ST段輕度下移，T波雙向或倒置。特別在V1導聯呈qR型或R型，V1的R/S＞1時，出現ST段下移、T波倒置，則診斷意義較大。R波增大越顯著，ST-T改變越明顯。

rS型右心室肥大在慢性肺源性心臟病（肺心病）患者，常出現rS型右心室肥大（偶爾也可見於其他原因引起的右心室肥大），V1~V6均出現rS型，偶呈QS型，額面電軸右偏，並可出現「肺型P波」與肢體導聯QRS波群低電壓。

【診斷標準】

QRS波群電壓和波形改變：Rv1＞1.0 mV，聯R/S≥l；Rv1+Sv5＞1.2 mV；RavR＞0.5 mV；顯著順鐘向轉位，V1一V6導聯均呈rS型。

QRS波群電軸右偏＞+1100。

sT-T改變：V1～V3或V3R導聯ST段下移，T波倒置或雙向。

【鑒別診斷】

應注意與引起QRS波群電軸右偏和右胸前導聯高R波等鑒別。

【臨床意義】

正常情況下，右心室壁厚度只有左心室壁厚度的l/3，其除極產生的向右前的QRS波群向量基本上被左心室除極產生的向左後的QRS波群向量所抵消。右心室輕度肥厚時，其產生的除極向量仍然被抵消，只有當右心室肥厚達相當程度時，其產生的向量才會影響QRS波群綜合心電向量的方向和大小，心電圖才會表現右心室肥大的特徵。因此，心電圖診斷右心室肥大的敏感性比左心室肥大的低，僅為20％~40％，但特異性高。但診斷應用時也應結合臨床。

（來源：張夏琳,盧喜烈. 心房心室肥大的心電圖診斷. 江蘇實用心電學雜誌. 2013年第3期）

分享討論進步

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！