大禹治水與靜脈曲張的治療
在遠古時期，黃河經常泛濫，洪水淹沒田地，衝垮房屋。毒蛇和猛獸到處肆虐，危害人畜。人們生活在水深火熱之中。這時，一個叫鯀的年輕人，帶領大家治水，但是他只知道用堵的方法，用了九年，洪水仍然沒有消退。他的兒子禹繼承父親的遺志，繼續治水。這次他吸取了鯀的教訓，採用疏的方法，帶領百姓，開通了很多河道，將黃河水引入了大海。十三年後，洪水終於消退，百姓過上了安居樂業的生活。
這雖然是個神話故事，但傳遞出的道理卻是樸素而深刻的，那就是堵不如疏。1988年Claude Franceschi教授也許受此啟發（玩笑），發明了治療大隱靜脈曲張的chiva手術（一種保留大隱靜脈，根據血流動力學設計的手術）。在此之前，經典的大隱靜脈高位結紮加抽剝術，已經經歷了一百多年的歷史。近年來，TriVex透光旋切術、激光閉合術、電凝術、射頻消融閉合術、腔內微波治療、硬化劑注射治療等微創方法，層出不窮。但它們的整體治療思路仍然是堵（廢除大隱靜脈）。而chiva手術的治療思路是疏（保留大隱靜脈，改道血流）。
人體下肢有兩套靜脈系統，一套是淺靜脈，一套是深靜脈。淺靜脈好比遍布皮下組織的河網溝渠，深靜脈好比大河幹流。支流最終匯入幹流，迴流入心臟。
淺靜脈在皮下層可見，深靜脈在肌肉中不可見
但人類是直立行走的生物，下肢的血流如何克服重力從下往上迴流入心臟？主要依靠心臟舒張的吸力和腿部肌肉收縮的擠壓力。但這些力並非是持續性，而是間歇性的，又怎樣保證靜脈里的血流持續迴流入心臟呢？這裡不得不佩服大自然的鬼斧神工，它為這些靜脈設計了一些瓣膜。下肢靜脈中每隔2-4cm就有一個瓣膜，他們就像一些單向開放的閥門，血流受力迴流心臟時，閥門開放，血流失去動力時，閥門關閉，防止血液逆流。
靜脈曲張的根本原因就在於瓣膜損壞造成的血液逆流和靜脈壁本身的薄弱。堵的思路就是將淺靜脈的主幹也就是大隱靜脈或者小隱靜脈和曲張的分支靜脈全部剝除，儘管也許只有兩、三個靜脈瓣膜損壞。
大隱靜脈閉合術示意圖（探條伸入靜脈中，頂部結紮後反向抽剝出靜脈或者探頭髮射激光、射頻燒閉靜脈）
這樣治療，病人的創傷大，隱神經損傷的幾率大，術後疼痛劇烈，而且卧床時間長造成深靜脈血栓的發生幾率升高。而chiva手術（疏的方法）是利用超聲精確地測量哪些淺靜脈中瓣膜損壞，造成血液反流，然後截斷這些存在反流的靜脈，同時保留大隱靜脈和穿靜脈作為引流的通道，從而減輕了淺靜脈的壓力達到了治療的效果。損傷和疼痛最小化。同時術後即刻可以活動，減少深靜脈血栓和神經損傷發生的機會。
術前的靜脈曲張患肢
B超引導下畫出腿部的血流地圖
圖紙上設計手術方案
平均每條患肢3-4個0.5cm-1cm小切口，局麻、無痛、術後曲張靜脈即刻萎陷。
兩者相比較，chiva手術更符合精準醫療和微創的理念。相信在不久的將來，chiva手術策略將在靜脈曲張的治療中大放光彩，為更多的患者造福。
作者：王倩竹 血管外科醫生-張強醫生集團上海靜脈病中心
