黃勇華：腦小血管病認知功能損害研究

腦小血管疾病的發生與年齡相關。隨著我國人口老齡化加重，小血管病的發生率將會上升，且腦小血管病對患者的生活質量及日常生活能力影響很大。因此，臨床上重視腦小血管疾病顯得尤為重要。在第14屆國際腦血管高峰論壇上，來自中國人民解放軍陸軍總醫院神經內科的黃勇華教授對腦小血管病認知功能損傷研究進行了詳細地講解。

腦小血管病的概述

我國發生腔隙性梗死缺血性腦卒中的人群約為25%-50%；腦白質損害（WML）在老年人群中普遍存在，在60-70歲的人群中，約87%發生皮質下白質改變，腦室旁白質病變的發生率為68%；在80-89歲人群中，近100%會發生皮質下改變，95%存在腦室周圍白質病變。腦微出血在45-50歲的人群中發生率約為6%，而在80歲以上人群中比例可達36%。

腦小血管病在影像學上表現為腦白質病變、腔隙性病灶、腦出血、微出血、血管周圍間隙擴大和腦萎縮等。

腦小血管病的認知功能成套測評

成套認知功能測評

2005年經典的 LADIS研究發現，成套認知功能測評得分隨著影像學上白質高強度（WMH）負荷或腔隙的加重而下降。

MMSE較ADAS是更好的測評工具。MMSE和ADAS評分而言，白質高強度（WMH）負荷和腔隙増加與得分減少有關，但腔隙増加與ADAS得分少相關性較低。

2007年LADIS研究新發現，當協變數為年齡和教育程度，在區分輕度與中度白質改變（ Fazekas 1分vs2分），中度與重度白質改變（ Fazekas 2分vs 3分）時，成套認知功能測評ADAS-cog無法做出區分，較VADAS-coga差。

由上述研究可知，成套測評發現腦小血管病患者認知功能下降明顯。

成套測評存在的缺點：（1）有的研究發現區分度不佳（如ADAS-cog）;（2）並不能很有針對性地適用於腦小血管病人中；（3）時間成本可能過高。

腦小血管病執行功能測評

2005年Rotterdam Scan 等觀察832例腦小血管病患者發現，腦室旁WML、腦萎縮、腔梗與認知功能下降密切相關，而且主要集中在信息處理速度和執行功能下降，包括 stroop測驗、數字圖形符號轉換、詞語流暢性，但語言學習能力和即刻／延遲記憶能力保留。

BMC Medicine上的一項研究表明，對於小血管病認知功能障礙，簡易記憶與執行量表（BMET）較MoCA和MMSE有更好的特異性和敏感性。

腦小血管病的注意力測評

2017年德國萊比錫大學發起的LIFE-adult study觀察849例腦小血管病患者發現，腦白質病變嚴重程度與認知功能下降密切相關，而且主要集中在注意力（TMT-A和中性刺激stroop）和執行功能（TMT-B和非中性／中性刺激stroop）下降，但語言學習能力和記憶能力保留。

綜上所述，腦小血管病的認知功能研究現狀有如下特點：

? 目前國際上較為公認的大型研究發現腦小血管病患者普遍存在認知功能減退；

? 腦小血管病患者認知功能障礙比較隱匿，往往在日常生活中不被重視，患者可能沒有相關主訴和就診訴求；

? 認知功能障礙以執行功能為主（包括注意力），記憶、語言等功能減退不顯著；

? 認知功能損害的研究需要更新的視角、手段和統計方法。

腦小血管病認知功能新的測評方法

畫鍾試驗

畫鍾檢測（CDT）具有施測簡便，耗時短（1-5分鐘），評分方法簡單，檢查的認知功能較全面等優點，不僅可以檢查視空間功能，還可以檢測聽理解能力、計劃性、視覺記憶和圖形重建能力等。因此畫鍾測驗的完成，需要認知功能的多個方面共同參與。

傳統的CDT有一定的優勢，但近幾年在用於腦小血管病的研究中，也出現了一些不一致的結果。2012年在Dement Geriatr Cogn Dis Extra上的一項研究結果顯示，白質損害患者的WMLs與CDT無關。2016年在J Neuroimaging上的一項研究結果也顯示，腔梗患者與CDT無關。因此，傳統的CDT有待改進。

電子畫鍾檢測（dCDT）是一種新穎的CDT測評軟體。近年來應用於多種神經精神疾病認知障礙測評，包括抑鬱症、阿爾茨海默症、老年及其他神經退行性疾病等。

dCDT的測評包括：（1）傳統CDT的測評計分體系；（2）think ing（計劃時間， airt ime%）和 drawing（落筆時間，1- ai rt ime％）；（3）畫鍾壓力（ Kinematic and Pressure Fear of Handwr iting and Drawing）。

dCDT優點：（1）對CDT測評涉及的認知域的挖掘（計劃能力、決斷能力）——體現額葉功功能；（2）對神經退行性疾病患者書寫異常的新發現（認知、肌肉運動感知、運動能力、視空間）——基底節區功能；（3）dCDT不増加時間成本。

語言流暢性（VFT）分析

語言流暢性（VFT）是指在1分鐘的時間內儘可能多的說出動物或者廚房裡的物品。作為執行功能測定的重要組成部分，詞語流暢性在腦小血管病的患者中常被發現受損，但也有文獻報道陰性結果。

近幾年研究發現，詞語流暢性的測評不僅僅局限於記錄正確詞語數量。再測評包括時間效應（effect of time）、質量分析（分類與轉換）、圖解分析（graph analysis）。再測評再分析不影響被試依從性。

（1）時間效應（effect of time）：Landowski等認為前15秒主要體現額葉網路相關的的執行功能，主要依賴半自動回憶（semi- automatic retrieval），與信息加工速度、詞語回憶能力等認知功能有關；後45秒主要體現語言能力、努力程度和注意力。

（2）質量分析（分類與轉換）：分類是指至少兩個詞以上，總詞數不包括重複的所有詞。轉換次數為一類詞說完，開始下一類詞，即完成一次轉換。分類總詞數為所有可被歸於分類的詞數。硬轉換為不以分類而完成的轉換。Mayr等認為前30秒半自動回憶是額、顳葉共同參與。轉換次數在前半程的顯著下降，提示CSVD患者額葉功能下降。

（3）圖解分析（graph analysis）：依據speech graph軟體設計，按照一定順序說出的詞語可自動生成網路圖表，並根據參數計算其流暢性。

主要參數的描記和含義：點（Node）：詞語數量，邊（Edge）：按照一定順序說出的詞語之間的連接，直徑（diameter）：網路圖表中最遠兩點之間的距離，平均最短路徑（ASP）：網路圖表中各點之間最短路徑之和的均值，密度（density）：2XE/N（N-1）。

理想的VFT圖表分析為：點（Nodes）多、邊（Edges）多、直徑（Diameter）長、平均最短距離（ASP）長、密度（Density）。AD患者的VFT圖表分析為：點（Nodes）少、邊（Edges）少、直徑（Diameter）短、平均最短距離（ASP）短、密度（ Density）大。

雙任務行走（ Dual task walking，DTW）

雙任務行走（ Dual task walking，DTW）來自於central capacity sharing model、central bottleneck model這兩種理論。即用於完成認知或行走的注意力儲備有限，當任務負荷超過注意力的能力範圍，則會體現出認知或行走的受損表現。

DTW的應用於AD、PD等多種疾病；並通過測步態反映認知水平。國外已經有關於白質損害患者DTW的研究報道，但國內尚未見報道。

黃教授對腦小血管病認知功能測評方法做了一下總結：

? CSVD患者廣泛存在認知功能受損；

? CSVD患者認知功能受損有其自身的特點；

? 目前的認知測評往往不適合臨床需要；

? 本次介紹的幾個測評均符合時間短、依從性好、分析客觀等特點，能夠被CSVD患者所接受；

? SVD的認知測評還有很長的路要走。

血管性認知功能的治療

腦小血管病屬於卒中後認知障礙（PSCl）的一種。PSCl的臨床表現異質性高，不僅與卒中大小和部位相關，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景以及AD等共病的影響。中國卒中學會卒中後認知障礙管理專家委員會制訂的卒中後認知障礙專家共識，將PSCl大致可以分為以下幾種類型：

卒中後認知障礙的藥物治療大致可分為三類，包括膽鹼酯酶抑製劑（多奈哌齊、加蘭他敏等）、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛）、其他藥物（尼麥角林、尼莫地平等）。

中國卒中學會卒中後認知障礙管理專家委員會制訂的卒中後認知障礙專家共識推薦：

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