如取栓新技術熱情不減，腦血管病介入論壇精彩繼續

大腦作為人體的高級中樞，一旦發生疾病，比人體其他部位更複雜，類型也更豐富多樣，雖然神經系統疾病富有挑戰，可神經科醫師從未停止探索的步伐，始終以積極熱忱的心去攻克它，千方百計以期治療最小的痛苦為患者帶來更大的健康。新技術新材料新藥物的不斷更新升級，為這一期望達成帶來了莫大的契機和便利，神經介入的發展見證了醫學史上這些劃時代進步。

天壇會是精英薈萃的腦血管病大會，任何時段都寶貴而精彩，雖然是最後半日，可介入論壇仍然精彩繼續，臨床備受關注的爭議點、疑難點、新進展等各種話題在此大匯聚，此外，還有將臨床工作轉化為科研成果發表的科研寫作介紹。下面略舉三二講座品享一二。

（一）

《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識2018》解讀

來自北京天壇醫院的馬寧教授對最新發表的2018版《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療 中國專家共識》進行了解讀，共識全文詳見2018年第6期《中國卒中雜誌》。

馬寧教授

顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）的血管內治療，目前臨床證據級別最高的仍然是SAMMPRIS和VISSIT研究，但兩者術後高不良事件和出血併發症發生率大大限制了臨床ICAS患者血管內治療的開展。SAMMPRIS研究後US FDA指定的Wingspan系統使用適應證：年齡22～80歲，70%～99%粥樣硬化性狹窄，強化藥物治療仍有2次以上卒中發作，末次發病時間到接受治療時間＞7d，mRS＜3分。

目前對於癥狀性ICAS的治療仍存在爭議。時隔5年，專家組對2013版《癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識》進行了多次討論和修訂，綜合國內外最新的研究進展，更新了2013版的部分內容，正式推出了2018版，旨在為ICAS患者的治療及二級預防提供指導。

本共識相比2013版，在內容結構上做了適當調整，新版共分為五大部分：藥物治療；血管內治療術前評估；血管內治療；圍術期管理；介入中心資質基本要求。

在血管內治療部分，補充了國內外新的研究進展。如中國癥狀性顱內動脈狹窄支架治療多中心登記研究——30d預後評價中，卒中和TIA發生率為4.3%，低於SAMMPRIS和VISSIT研究。2018年發表了該登記研究1年的隨訪結果，聯合終點事件發生率為8.1%。在介入材料方面，除了Wingspan支架外，藥物塗層球囊、經導管釋放的自膨式支架可能也是ICAS患者血管內治療的選擇。

在圍術期管理部分，補充了基因檢測對於治療方案的指導。提示應用氯吡格雷抗血小板治療需關注藥物抵抗，因為研究發現血栓彈力圖與基因多態性檢查可用於預測ICAS患者血管內治療術後缺血事件複發。此外，癥狀性ICAS患者應用氯吡格雷治療，CYP2C19*3基因突變患者與缺血事件風險增加有關，而CES1突變可降低缺血事件的複發風險。

在每一部分都有相應的推薦建議，但目前癥狀性ICAS血管內治療的證據級別和推薦等級仍不高，期待美國WEAVE、中國CASSISS、ASSIST等新研究結果的公布，為癥狀性ICAS血管內治療提供更有力的新證據。

（二）

頸動脈病變的複合手術治療原則

來自北京天壇醫院介入神經病學科的莫大鵬教授為大家介紹了頸動脈病變的複合手術治療原則。

莫大鵬教授

複合手術的定義:複合手術是在實時影像學的指引下，採用介入技術和外科技術聯合治療複雜疾病，以達到減少創傷、縮短手術時間、提高複雜病變治療的安全性和效果。

複合手術室是既能開展開放手術，又能進行介入治療的手術室進行的手術間。手術必須配備大型造影劑和相配合的手術床以及外科手術設備。

頸動脈解剖：根據頸動脈全程走行，在頸部位置深淺不一，外科手術能夠及的部位有限。

頸動脈病變的性質不一樣：有動脈粥樣化性狹窄、夾層、肌纖維發育不全、頸部動脈瘤等原因。

頸動脈分叉病變：粥樣硬化斑塊造成的狹窄為主，大部分的病變採用單一的CEA和CAS的方法就可以解決問題。

可能需要複合手術的複雜病變：頸動脈閉塞，頸動脈串聯病變，頸動脈瘤，支架再狹窄等。

在各種類型的頸動脈閉塞病變中，研究顯示在介入閉塞開通的過程中，閉塞部位越低，長度越短開通的成功率越高。

複合手術在頸動脈閉塞開通中有其獨有的優勢：在手術過程中採用手術切除閉塞近端的斑塊，開通近端通路；同時由於手術近端頸動脈是閉塞狀態，可以在術中建立一種由遠而近的逆血流狀態，減低術中栓子進入顱內造成栓塞。

複合手術在頸動脈閉塞中的應用

頸動脈串聯病變：由於多數病變是在頸總動脈開口和頸動脈分叉部，該類手術的外科開放手術類型分為兩類：第一類是在串聯之間置入動脈鞘，先逆行處理弓上狹窄病變，然後再處理頸動脈分叉處病變；第二類是先處理頸動脈分叉處狹窄，再處理弓上頸動脈狹窄病變。但隨著介入材料的進步和手術技術的改進，該類病變單獨的採用介入治療也變得越來越簡單。

支架再狹窄：支架術後再狹窄的再處理方法，有介入治療和外科手術支架摘除治療。哪種方法更好，目前尚不清楚。介入治療相對簡單，由於採用球囊擴張或再次置入支架的效果不確定。外科行支架摘除術較普通的CEA要複雜，因為狹窄處置入支架後，支架兩位端置若很高或太低可造成手術很難操作，在複合手術的情況下，可以使手術變得容易。

頸動脈動脈瘤：頸動脈顱外段動脈瘤發生率低，多數為頸動脈夾層或發育不良造成的。該類病變多數單獨介入或手術可以處理，對於部分病變需要複合手術治療才安全可靠。

選擇複合手術原則就是對特定類型的病變，依據介入技術和開放手術的作用來確定。

目前複合手術的具體作用：

頸動脈外科手術的影像評價：頸動脈手術過程中，對於複雜病變的頸動脈外科手術時，容易出現遠端縫合過度造成狹窄、夾層等，術中需要及時造影排除這些可能造成右後不良的併發症。

頸動脈外科手術後補救：頸動脈外科手術若出現遠端縫合過度造成狹窄、夾層等併發症，複合手術可及時修復這些併發症。

複雜病變的複合手術：充分結合外科手術的優點和介入手術的特點進行治療。通常先行外科切開病變血管，切除堵塞的斑塊或可能造成遠端堵塞的斑塊和血栓；在局部置入血管鞘，進行病變遠端的介入操作，開通病變。

隨後，莫教授引用具體病例為大家進一步闡明了頸動脈病變選擇複合手術的原則和手術方法的應用。

（三）

怎樣寫作臨床研究醫學論文

臨床醫生都希望自己經驗或研究通過科學的編輯並得到正式發表，特別是高影響力的期刊。來自上海交通大學醫學院的趙兵教授從一名從事神級外科和介入的醫生角度為大家介紹了這方面的體會。

趙兵教授

臨床研究論文寫作前提出科學問題，這個問題可大可小，臨床研究必須是基於臨床需要的，問題的表達形式可以是病例描述/問題答疑，解決的方法可採取回顧性或前瞻性分析。假如您已經擁有了病例隊列的數據，比如我們以前做的前交通動脈瘤數據，為什麼前交通動脈瘤會發生破裂？破裂以後患者預後怎麼樣？哪些患者併發症更多見？等等；假如您已經擁有了前瞻性多中心數據，您的問題依然可以圍繞疾病的發生、發展、轉歸進行展開。比如高分級破裂動脈瘤，為什麼再出血？再出血預後怎麼樣等。

1.科學研究的問題

縮小研究的問題

清晰問題的類型：病例描述/問題答疑

清晰研究的方法：回顧性/前瞻性

清晰解決的方式：隊列觀察/對照研究

論文寫作核心展示客觀的數據結果，在組織結果前，我們還要明確病例基線結果，主要終點事件結果，次要終點事件結果，核心的統計結果，統計結果的合理解釋是我們的主要結論，展示結果能用圖的儘可能不用表，能用表的儘可能不用文字。

2.組織臨床研究結果

病例基線結果

主要終點事件結果

次要終點事件結果

核心的統計結果

臨床研究論文開始寫作過程熟悉不同研究的範文模版，目前很多的組織或期刊都希望大家參考臨床研究的寫作建議和模版。比如STROBE Statement觀察性病例研究的寫作建議，CONSORT Statement隨機對照病例研究的寫作建議等。

論文寫作結果再次核對您的「賣點」，選擇自己中意的或適合自己的專業雜誌，神經外科或介入的核心雜誌主要有Neuronsurgery、Journal of Neurosurgery、AJAR和JINS等，這些雜誌有不同的特點、發表要求和側重點。

如果這些都準備好了，這篇論文應該是差不多了，就是按照研究背景、方法及結論填空了，很多人都說討論最難寫，我建議大家可以參考Radiology副主編Kallmes教授的建議。

3.四段式討論

What did you find and why is it important?(1-2段)

What have others found and why are your results better/different/confirmatory? (1-2段)

What were the limitations of your study(1段)

What, if anything, comes next?(optional)

4.寫作的後續-準備投稿-修稿-發表

高質量的研究數據，選擇領域TOP期刊、聚集思路撰寫論文，投稿、退修完善直至發表。

正如趙教授所說，願更多臨床醫師總結髮表自己在臨床工作中的發現，期待更多的中國臨床工作和研究更好服務於廣大的患者和促進腦血管病學科的發展。

【趙兵, 醫學博士，博士後，上海交通大學醫學院「雙百人」計劃，上海浦江人才計劃留學學者，首都醫科大學附屬北京天壇醫院博士，Mayo Clinic神經外科博士後，Mayo Clinic神經外科研究員】

中國卒中學會學術年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)

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