不需要透析，我把病人從尿毒症群里拉了出來

不需要透析，我把病人從尿毒症群里拉了出來

前一段時間，本院同事介紹來一個老家的親戚，說尿毒症需要透析。病人54歲，糖尿病許多年，幾天前出現噁心、嘔吐，在當地醫院檢查血糖14.7mmol/L，貧血，血肌酐540μmol/L，高血鉀。當地的醫院說已經尿毒症了，要給她透析。

來院後檢查，血壓210/100mmHg，血紅蛋白97g/L，尿蛋白2+，尿蛋白定量4.48g/L，血糖9.93mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，血肌酐468μmol/L（正常45~84μmol/L），代謝性酸中毒，血脂高；彩超示雙腎實質回聲增強，腎功能顯像示腎小球濾過率23.6ml/min，眼底檢查示糖尿病視網膜病變，自身抗體、風濕三項等未見異常。血肌酐非常高，腎功能衰竭確定無疑。

遇到血肌酐升高的患者，一般遵循如下處理程序：1、什麼原因導致腎功能衰竭？2、急性還是慢性腎功能衰竭？3、腎功能衰竭到了什麼程度？4、如何處理？

1、什麼原因導致腎功能衰竭？

根據這個患者的糖尿病史、蛋白尿、糖尿病視網膜病變等情況分析，腎衰的病因應該是糖尿病，診斷為糖尿病腎病，腎性高血壓，腎性貧血等。

2、急性還是慢性腎功能衰竭？

腎功能衰竭分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。

腎功能正常的患者，在失血性休克、嚴重的感染、某種腎臟病、藥物、尿路梗阻等情況下，血肌酐短時間內快速升高，稱急性腎功能衰竭。一般來說，當上述病因消除後，急性腎功能衰竭可能完全治癒，腎功能可完全恢復正常。

而許多腎臟疾病，久治不愈，腎功能逐漸下降會發展到慢性腎功能衰竭，一般來說，慢性腎功能衰竭是不可逆的。慢性腎功能衰竭的治療包括治療原發病，降壓、降尿蛋白、糾正腎性貧血等。如果腎功能下降到一定程度，比如血肌酐707μmol/L，或者腎小球濾過率＜15ml/min，就診斷為尿毒症，可能需要透析治療。

但臨床最常見的情況是，慢性腎功能衰竭，還未到尿毒症期，但因為感染、勞累、用藥不當、腎缺血、血壓持續升高等，會導致血肌酐短期內快速上升，我們稱為A on C（Acute on Chronic），意思是慢性腎功能衰竭基礎上急性腎功能衰竭。這種情況，即使到了尿毒症期也不要急於透析，因為消除急性因素後，血肌酐可能恢復到原來水平。

3、腎功能到了什麼程度？

慢性腎臟病的分期：

1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）

2期：GFR 60-89ml/min

3期：GFR 30-59ml/min

4期：GFR 15-29ml/min

5期：GFR

該患者的腎小球濾過率（GFR）為23.6ml/min，根據分期，為4期，還未到5期（尿毒症期）。

4、如何治療？

根據該患者的病史、貧血、彩超腎臟的改變及視網膜病變等情況綜合分析，肯定是慢性腎功能衰竭。雖然血肌酐很高，但其貧血不嚴重，腎臟縮小不明顯，貧血程度及腎臟大小與血肌酐程度不一致，考慮肯定有急性加重的病因。詳細的追問病史，患者幾天前幹活勞累，連續噴了三天農藥，同時又出現了尿路感染，加之此前血壓非常高，各種因素共同作用導致了A on C的發生。

我們給她抗菌素控制感染，胰島素及口服降糖葯降糖，沙坦類及地平類降壓藥降壓、降尿蛋白，促紅素及鐵劑糾正腎性貧血等，病情明顯好轉，出院時血壓控制在130/80mmHg以下，血色素100g/L以上，血糖7mmol/L左右，血肌酐從468μmol/L降到296μmol/L。把她從尿毒症的群里拉了出來，不用透析了，而且如果血壓、血糖控制的好，一段時期內都不會透析。

5、關於透析時機的選擇問題

過去一直認為，慢性腎功能衰竭患者到了尿毒症期（血肌酐＞707μmol/L，或者GFR＜15ml/min）就應該透析。甚至有學者認為，糖尿病腎病的透析更要提前，血肌酐＞500μmol/L就可以考慮透析。這也是當地醫院建議給這位患者透析的理論依據。

2010年，著名的《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項由澳大利亞和紐西蘭合作的研究，發現早透析組患者（GFR10~14ml/min）和晚透析組患者（GFR5~7ml/min）的病死率分別是37.6%和36.6%，並沒有顯著差別。早期透析並沒有任何獲益，所以建議透析時機可以推遲到7 ml/min。我國台灣的一項研究也得出了相似的結論。上述結論已經得到國際腎臟病學界的普遍認可。

這位患者的GFR為23.6ml/min，還沒有到尿毒症期，而且離建議的透析時機7ml/min差距更遠，所以根本不需要透析。

一旦開始血液透析，患者殘餘的腎功能也無從保留，早期透析，得不償失。這也是我們沒有給她透析的原因。

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