胸痛的9大類病因，這篇可以說很全面了！

胸痛（胸部不適）是門、急診臨床醫師面臨的巨大挑戰，其鑒別診斷包括影響整個胸腔和腹部多種器官的疾病。不同疾病的預後差異很大，可能是良性的，也可能危及生命。《哈里森心血管病學》對胸部不適（胸痛）的病因、特徵和臨床評估做了全面的總結。

表4-1 無心肌梗死胸痛患者的疾病診斷

胸部不適（胸痛）的九大類病因及其臨床特點

1．心肌缺血和損傷

心肌缺血最根本的原因是冠狀動脈粥樣硬化導致的血管阻塞，但也可能來源於心理壓力、發熱、大量膳食或由於貧血、缺氧、低血壓所致的氧輸送受損。瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病或高血壓所致的心室肥厚，可能由於心外膜到心內膜的冠狀動脈血流受損導致心肌缺血。

（1）心絞痛

心肌缺血所致的胸部不適通常是一種感官上的不適如胸悶或壓榨感（表4-2），可能有燒灼感和酸痛等。一些患者否認疼痛，但可能表現為呼吸困難或模糊的焦慮感。「尖銳」一詞有時被患者用於描述強度而不是特性。

表4-2 急性胸部不適主要原因的臨床特點

（續表）

心絞痛的位置通常位於胸骨後，大多數患者不是位於任何一個小區域，不適可放射到頸部、下頜、牙齒、雙臂或肩部，反射痛可作為僅有的癥狀。偶爾表現為上腹部疼痛，少數患者放射到臍下或背部。

穩定型心絞痛常在用力、情緒激動和飽餐後加重，休息或舌下服用硝酸甘油幾分鐘後緩解。疼痛持續幾秒鐘即消失僅在發病初期而且非常少見，持續數小時很少出現在心絞痛患者中，尤其是患者的心電圖無明顯缺血改變時。

（2）不穩定型心絞痛和心肌梗死

急性心肌缺血綜合征患者常常主訴類似心絞痛癥狀，但持續時間更長、更嚴重。癥狀最初發生在休息、睡眠剛醒時，舌下服用硝酸甘油可能暫時減輕或不緩解。患者可能伴隨出汗、呼吸困難、噁心和輕度頭暈。

（3）其他心臟因素

由心肌肥厚或主動脈縮窄導致的心肌缺血可能產生類似冠狀動脈粥樣硬化的心絞痛癥狀，在這種情況下，明顯的收縮期雜音或其他陽性發現可能比冠狀動脈粥樣硬化更能反映患者的臨床癥狀。

一些有胸痛癥狀而冠狀動脈造影正常的患者可能由於冠狀動脈循環功能障礙所致。部分冠狀動脈痙攣患者表現為冠狀動脈造影發現異常的舒張反應和加重的血管收縮反應。

把有心絞痛癥狀和明顯缺血性ST段壓低表現而冠狀動脈造影正常者稱為X綜合征，患者可能在反應運動負荷或者冠脈血管擴張葯時冠狀動脈血流呈現限制性改變。

2．心包炎

目前認為，心包炎的疼痛是由毗鄰的壁層胸膜炎症所致，因為大多數心包膜對疼痛不敏感。

毗鄰的壁層胸膜感覺神經支配來自於幾個區域，因此，心包炎的疼痛可能來自於頸部和肩部到腹部和背部。大多數是胸骨後疼痛，所有導致胸膜表面移動的情況如咳嗽、深呼吸和體位改變等都會加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠時減輕。

3．主動脈疾病

儘管一些慢性主動脈夾層患者無明顯癥狀，但幾乎所有的急性夾層患者都有嚴重的胸痛癥狀。不同於缺血性心臟病疼痛，主動脈夾層患者疼痛在短時間內立刻達到峰值，常由於疼痛劇烈出現衰竭癥狀。

經典的教材描述疼痛常常反映主動脈壁裂開或撕裂的過程。但最近更多的數據顯示，最常見的突然發生嚴重的、急劇的疼痛，部位常常與撕裂進展有關。因此，撕裂開始於升主動脈並向降主動脈延伸，產生的疼痛由前胸擴展至後背部，兩側肩胛骨之間。

體格檢查也能反映主動脈夾層進展導致受累動脈血流進入大動脈分支的程度。單側或雙上肢脈搏消失、腦血管意外或截癱可能是主動脈夾層的災難性後果。血腫進展破壞冠狀動脈或主動脈瓣可能發生急性心肌梗死或急性主動脈瓣關閉不全。主動脈夾層破裂入心包區域可能導致心臟壓塞。

胸主動脈瘤通常無癥狀，但如果壓迫毗鄰組織可能會出現胸痛和其他癥狀，這種疼痛常表現為深部的主動脈瘤，有時可能很嚴重。

4．肺栓塞

目前認為肺栓塞導致的胸痛主要來自於肺動脈擴張或毗鄰胸膜部分肺梗死。大塊肺栓塞出現胸骨後疼痛提示急性心肌梗死，更常見的是小塊血栓導致肺梗死產生的單側胸膜疼痛，伴隨癥狀包括呼吸困難，偶有咯血。

5．氣胸

突然發生壁層胸膜疼痛和呼吸困難應考慮自發性氣胸，也包括肺栓塞。這些情況可能發生在沒有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作為潛在肺部疾病的一個結果。

6．肺炎或胸膜炎

肺部損傷和胸膜炎常產生尖銳、刀刺樣疼痛，呼吸及咳嗽後加重。

7．消化道疾病

由於胃酸反流、痙攣、阻塞或損傷所致的食管疼痛與心肌缺血綜合征難以鑒別。

胃酸反流產生典型的深部燒灼樣不適感，乙醇、阿司匹林或部分食物會使其加重，這種不適通常在抑制胃酸或減少胃酸治療後減輕。胃酸反流通常在躺下時和凌晨由於胃部食物排空而吸收胃酸時加重。

食管痙攣可能發生在存在或無胃酸反流情況下，產生壓榨性疼痛與心絞痛難以鑒別。應用減輕心絞痛的治療如舌下服用硝苯地平可減輕食管痙攣，進而消除由此產生的癥狀。

胸痛也可能來自於食管損傷，如劇烈嘔吐所致的食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。

胸痛也可能來自於隔膜下的胃腸道疾病，包括消化性潰瘍、膽道疾病和胰腺炎。這些情況下通常也產生類似胸部不適的異常疼痛，但癥狀與用力無關。潰瘍病所致的典型疼痛發生在餐後60~90min，當餐後產生的酸性產物不再被胃內食物中和時。膽囊炎導致的疼痛通常發生在餐後1h或更長時間。

8．神經肌肉骨骼疾病

頸椎間盤疾病由於壓迫神經根可產生胸痛，疼痛在皮膚區域分布主要由於肋間肌肉痙攣或帶狀皰疹引起。由帶狀皰疹引起的胸痛通常發生在皮膚明顯破損之前。

肋骨軟骨和胸肋綜合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常見原因。少數情況下是肋軟骨炎引起，表現為腫脹、發紅、皮膚溫暖（痛性非化膿性肋軟骨腫大，Tietze』s syndrome）。這種情況下的疼痛往往是短暫的、急劇的，但有些患者表現為持續幾個小時的鈍痛。在肋骨軟骨和胸肋關節處的直接壓力或其他肌肉骨骼綜合征可能再次產生疼痛。

肩周、脊柱的關節炎和滑囊炎也可能產生胸痛，有這些疾病的患者常導致與心肌缺血造成癥狀混淆。

9．情感和精神性疾病狀態

約有10％的患者在急性胸部不適等緊急狀態下，有恐慌和其他情緒狀況。這些人群的癥狀千差萬別，但不適癥狀通常被描述成內臟緊縮感或疼痛超過30min。一些患者提供其他不典型癥狀如疼痛轉瞬即逝、急劇性和（或）位於一個小區域。

精神狀態異常患者的心電圖難以解釋，如過度通氣引起心電圖出現ST-T異常改變。詳細的病史可能提供一些線索，如沮喪、先前的恐懼發作、軀體化癥狀、陌生環境恐慌症或其他恐懼症等。

臨床評估的幾個注意事項

胸部不適患者的評估必須達到兩個目的：一個是診斷，另一個是評估立刻進行處理方案的安全性。表4-3列出了一系列問題用於評估急性胸痛患者，包括每個階段評估應考慮的重要因素。

表4-3 胸部不適患者的評估方法

對於急性胸部不適（胸痛），臨床醫師必須首先評估患者的呼吸和血流動力學狀態。如果患者存在上述其中一種情況，患者診斷性評估採取之前必須先採取措施使患者病情平穩。如果患者不需要緊急處理，那麼詢問病史、體格檢查、實驗室評估都應該進行，以便用於評估危及患者生命的各種風險。

病史提問應該包括胸部不適的特點和部位（表4-2），以及疼痛性質和持續時間。心肌缺血通常與持續幾分鐘、逐漸加重癥狀有關。如果疼痛轉瞬即逝或持續幾小時而無心電圖改變通常不可能是缺血性疾病導致。

胸痛放射範圍廣泛將增加演變成心肌梗死的可能性。在急性缺血性心臟病者胸痛放射至左臂是常見的，但放射至右臂也和診斷高度相關（圖4-1）。

圖4-1 胸痛特點對急性心肌梗死發病率的影響

胸痛放射至肩胛骨之間增加主動脈夾層的可能。體格檢查應該包括雙上肢及下肢的血壓和脈搏，肢體的低灌注可能由於主動脈夾層撕裂所致的由主動脈到其分支的緩慢血流引起。

對於成年人來說，如果胸痛不是由於明顯外傷所致，心電圖檢查應該是必需的。在這些患者中，心電圖出現缺血或梗死改變與急性心肌梗死和不穩定型心絞痛的風險高度相關（表4-4）。

表4-4 急診室胸痛患者出現急性缺血性心臟綜合征的發生率

臨床醫師對於穩定性患者常常採用治療性策略，如舌下含服硝酸甘油、抗酸葯或質子泵抑製藥等進行診斷性嘗試。常見的錯誤是通過患者對這些治療手段的反應，對診斷分級進行推斷。而當這些信息通常是有幫助的時候，患者的反應卻可能是安慰劑的作用。因此，心肌缺血從來不能因為患者對抗酸治療的反應而被單獨排除。同樣，硝酸甘油沒有減輕疼痛也不能排除冠心病的診斷。

本文內容節選自《哈里森心血管病學》（科學出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。

專家點評

韓雅玲 院士

此書應作為心血管病醫師的重點閱讀文獻，案頭必備圖書。

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主譯簡介

韓雅玲，女，中國工程院院士。現任瀋陽軍區總醫院副院長兼全軍心血管病研究所所長、心血管內科主任，著名的心血管病專家，國家藥品評審專家。

為美國心臟學院院士（FACC）、歐洲心臟協會院士（FESC）；中華心血管病學會候任主任委員、中國醫師協會心內科醫師分會候任會長、全軍心血管內科專業委員會主任委員、中華醫學會理事、全軍醫學科技委員會常委和內科學領域委員會副主任委員；

《中華心血管病雜誌》《解放軍醫學雜誌》《中國介入心臟病學雜誌》《中華保健醫學雜誌》和《中國實用內科雜誌》副主編及美國Cardiovascular Therapeutics國際雜誌副主編。

目錄

第二部分 心血管疾病的診斷

第三部分 心律失常

第四部分 心臟疾病

第五部分 血管疾病

第六部分 心血管疾病圖譜

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