結直腸癌癌前病變的內鏡特徵

相關作者：吳剛 孫震 薛潤國 蘇彬 姜鴻雁

導讀

自1996年Vogelstein等人提出「腺瘤-癌」的序列以來，結直腸腺瘤是大腸癌的初期病變已是眾所周知。本文中將概述結直腸癌癌前病變的主要發展途徑及內鏡特徵。

結直腸癌的癌變前期，腺瘤是被首先提及的。然而，傳統的鋸齒狀腺瘤（TSA）和廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）等病變是由鋸齒途徑發展為癌症。TSA和SSA/P與腺瘤的癌變發生率均為10％左右，它被認為是同等致癌潛力的病變。此外，黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征；P-J）和幼年性息肉綜合征（juvenile polyposissyndrome；JPS）也被認為是低發生率的結直腸癌癌前病變。作為特殊類型，提到了潰瘍性結腸炎的異型增生，並且異型增生的背景下進展為癌症（結腸癌）。除此之外，有人提出異常隱窩病灶（ACF）亞甲藍染色的異常腺管，是一種癌前病變，但有人提出爭議。

圖1 大腸癌變的主要生成途徑

息肉與腺瘤

息肉是原來為肉眼所見的一個名詞。主要是指黏膜隆起、局限性增生而形成的腫物。1967年日本臨床病理學者經過反覆討論，從結直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為息肉。

自1996年Vogelstein等人提出「腺瘤-癌」的發展序列來。腺瘤、鋸齒狀病變、Peutz-Jeghers息肉、幼年息肉和潰瘍性結腸炎被作為結直腸癌癌前病變的主要途徑。

管狀腺瘤（tubular adenoma）

圖2 管狀腺瘤的內鏡檢查表現。a：正常觀察管狀腺瘤。 b：結晶紫染色。 c：NBI。

大多數結腸腺瘤為管狀腺瘤，散在生長。典型管狀腺瘤的內鏡檢查表現為ⅢL型 pit（常伴I型pi混合）。 在NBI放大下顯示網狀樣毛細血管。

絨毛狀腺瘤（Villous tumor）

圖3 絨毛狀腺瘤的內鏡檢查表現。a：正常觀察絨毛狀腺瘤。 b：靛藍胭脂紅染色。 c：NBI。

絨毛狀腺瘤占整個結直腸腺瘤的1.3％至5.6％（歐美為8.2％至9.0％），常發生在直腸，乙狀結腸部位。癌變率高達58％至89％。通常在內鏡下觀察為無蒂型，常有黏液黏附。絨毛狀腺瘤呈Ⅳ型pit改變。 在NBI中，線狀形血管位於腺管內。

鋸齒狀病變

2010年版WHO分類將傳統的增生性息肉類病變列入癌前病變。稱為散發性鋸齒狀息肉（sporadic serratedpolyps）.分為：增生性息肉（HP）；廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA / P）；傳統鋸齒狀腺瘤（TSA）三種。並建議不再使用巨大增生性息肉，增生性息肉病變，和鋸齒狀腺瘤等命名。不能區分的病變稱為『鋸齒狀病變，不能分類"。

增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）

圖4：增生性息肉的內鏡檢查表現。a：正常觀察。 b：結晶紫染色。 c：NBI。

增生性息肉(HP)， 又稱化生性息肉占鋸齒狀病變的75%以上，全結腸分布，以直腸、乙狀結腸多見。其發生隨年齡的增大而增加，在50歲以上的無癥狀人群，最高發病率達30%。

廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/pol，SSA/P）

圖5：廣基鋸齒狀腺瘤的內鏡檢查表現。a：正常觀察。 b：結晶紫染色。 c：NBI。

廣基鋸齒形腺瘤/息肉占所有鋸齒狀病變的15%~25%，被認為是散發性具有微衛星不穩定性（MSI）的癌的前體病變。形態學上類似傳統的腺瘤。

傳統鋸齒狀腺瘤 （traditional serrated adenoma，TSA）

圖6 傳統鋸齒狀腺瘤的內鏡檢查表現。a：正常觀察。 b：結晶紫染色。 c：NBI。

傳統鋸齒狀腺瘤原來用於所有的伴有鋸齒狀病變和異性增生的病變。後WHO分類建議不再使用「鋸齒狀腺瘤」。重新定義的TSA指：絨毛狀生長，上皮細胞有異型增生，但不同於傳統腺瘤的異型增生。形態表現突出黏膜，無柄，絨毛狀。

Peutz-Jeghers型息肉

上圖由（成都軍區總醫院消化內科湯善宏副教授）提供

Peutz-Jeghers型息肉綜合征簡稱黑斑息肉病，是一種由以特定部位皮膚黏膜色素斑和胃腸道多發錯構瘤息肉為特徵的常染色體顯性遺傳病。

特定部位：口唇、口腔黏膜、生殖器、手指或足趾皮膚黏膜色素斑。

發病部位：多發小腸（胃與結腸也可有）錯構瘤性息肉（主要的臨床標誌）。

臨床癥狀：腹痛、貧血、消化道出血、腸套疊等，常在20歲之前出現。

是一種在全消化道中表現出息肉的先天性疾病，並且合併結直腸癌變率為12.9％至27.8％。 在Peutz - Jeghers綜合征中發現的結腸息肉是組織學上的錯構瘤，被歸類為非腫瘤。 然而，它具有LKB1的基因異常並具有致癌潛力。 在少數病例中也報道了散發性Peutz-Jeghers息肉，並且也被認為具有致癌潛力。

圖7 Peutz-Jeghers型息肉的內鏡檢查表現。a：正常觀察。 b：靛胭脂染色。 c：NBI。

在內鏡檢查中，它通常顯示為白色調，病變較大時，會發展成有蒂型腺管成分葉狀。在放大觀察中IV型（或與II型混合型）pit為常見。

幼年性息肉

幼年性息肉病綜合征（juvenile polyposissyndrome； JPS）是一種遺傳性綜合征，發病主要在青少年時期，息肉常見於直腸或S形結腸。JPS是由SMAD4或BMPR1A基因異常引起的遺傳性疾病，並且形成組織病理學上的惡性息肉。在JPS中，合併結直腸癌變率為17.3％至37.9％。並且致癌的風險很高。另一方面，散發性幼年息肉在2至4歲的高峰期發育，但它們也可在成人中發育。散發性幼年性息肉的癌變可能性較低，但已有成人幼年性息肉癌變的報道。

圖8 幼年性息肉的內鏡檢查表現。a：正常觀察。 b：靛胭脂染色。 c：NBI。

幼年性息肉在內鏡表現下具有大的球形形態，為有蒂或長蒂。息肉表現呈水腫發紅（草莓紅）。在放大觀察中，常表現為I型pit。

潰瘍性結腸炎

1949年Warren提出在潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis；UC）dysplasia（異型增生）可發展成癌的假說以來已被廣泛接受。

圖9 潰瘍性結腸炎的內鏡檢查表現。a：正常觀察。 b：結晶紫染色。 c：NBI。

潰瘍性結腸炎dysplasia的表現通常為平坦型，比較難以通過內鏡診斷。在放大觀察中，pit pattern周圍的許多血管顯示出褐色調。

異常隱窩病灶（Aberrant crypt foci ，ACF）

異常隱窩病灶是結腸和直腸內層異常管狀腺體的簇。在結腸直腸息肉之前形成異常的隱窩灶，並且是結腸中可能導致癌症的最早變化之一。與正常上皮細胞相反，ACF具有抗凋亡作用。

圖10 ACF的內鏡檢查表現。a：亞甲藍染色。 b：放大觀察。

圖11 ACF的病理表現。a，b：H＆E染色

當用顯微鏡觀察異常隱窩病灶時，使用亞甲藍作為染色劑。 在低倍率（x40）下很容易檢測到圖形。關於ACF的癌變生成途徑仍存在爭議。

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