心律失常藥物治療：山窮水盡 柳暗花明
醫聲網訊
2018年6月29日-7月1日，第16屆心房顫動國際論壇（CAFS 2018）在大連隆重開幕。多位電生理專家學者帶來了內容精彩的講座，圍繞心房顫動防治前沿熱點和臨床實踐話題展開深入探討。此次的論壇上，各位專家對治療心律失常的治療現狀，和近年來出現的一些新的調律藥物的治療前景，及相關療效循證研究結果重點展開了介紹。
會議現場
此次心房顫動國際論壇的開幕式大會主題報告及藥物治療論壇上，吳以嶺院士等多位專家為我們帶來了心律失常的相關藥物治療的內容。
大會開幕式出席專家
吳以嶺：脈絡學理論轉化為臨床藥物有效治療心血管疾病
吳以嶺院士精彩演講
吳以嶺院士帶來的是關於通絡阻抑心血管事件鏈整合調節心律失常的講座。心血管事件鏈是一種因果相連、遞進發展的複雜疾病，前有心梗後有心律失常，脈絡學說及其指導血管病變防治研究是中西醫結合的由吳院士牽頭、由國內諸多心血管病專家參與的973項目。我們建立的脈絡學說可專用於指導心血管疾病的治療。
我們現在常說的心血管疾病早在漢代的文獻中就有記載。我們根據多年的研究結果提出的脈絡學說的核心理論在於以下幾點：「承」，生命運動自穩態的內在調節機制的高度概括；「制」，病理狀態是機體自我代償性調節能力；「調」，調者和也，為中醫治療學的最高境界；「平」，中醫治療學的效應目標及效應規律。這四個字概括了中醫的生命觀、疾病觀、治療觀和預後觀。中醫重在「調」，由「調」至「平」的過程是機體自適應、自調節、自修復、重建自穩態的過程。古代中醫對心律失常做過許多探討，主要通過切脈的脈率和脈律判斷。
應用脈絡學說分析調營衛氣血治療心腦血管病的用藥規律，轉化得出了目前的三種藥物：通心絡膠囊、參松養心膠囊和芪藶強心膠囊。通心絡膠囊的「系統效應」提供全程保護作用，能夠穩定斑塊，作用於大劑量辛伐他汀類似。既往的隨機雙盲多中心臨床試驗對比了安慰劑和通心絡膠囊對急性心梗無再流的治療作用顯示其能有效治療無再流，體現出了較高的應用價值。通心絡膠囊能夠抑制心室重構、神經重構，改善電重構，提高室顫閾值，減少心梗後室性心律失常的發生。參松養心膠囊來自於調平、絡虛通補的絡病調節理論，參松養心膠囊的作用與調節離子通道及膽鹼能通路有關，研究顯示其治療效果與胺碘酮相當，治療自發性房顫效果與心律平相當甚至癥狀改善優於心律平。參松養心膠囊通過抑制缺血心肌電重構，逆轉缺血區交感神經重構，改善心功能和結構重構，從而表現出有效治療心衰伴室性早搏臨床效果。脈絡學說指導慢性心衰提出了「絡息成積」的理論，轉化為了芪藶強心膠囊。研究證實其可保護微血管改善微循環，抑制心室重構並改善心功能，還能夠改善電重構從而治療心律失常。芪藶強心膠囊已經引起了國際醫學界的高度關注。三種藥物均進入了我國的權威指南，分別針對缺血、心律失常、心力衰竭三個心血管事件鏈的重要環節。
經過多年的發展，我們終於將絡病建立成一個系統的、完整的學科，也希望未來能夠有更多中西醫結合、多學科合作的機會，絡病是老祖宗留給我們的寶貴財產，我們理應將其繼續傳承、發展、應用，讓其真正的造福人類。
黃從新：心衰伴室性心律失常的藥物治療效果不夠理想，中藥治療不失為好的選擇
黃從新教授精彩演講
武漢大學人民醫院的黃從新教授介紹的是心力衰竭伴室性心律失常藥物治療。我們目前的治療快速心律失常藥物除了胺碘酮有正性肌力作用外，其餘均有負性肌力藥物，因此心衰患者的心律失常治療是非常棘手的一個問題。心衰患者的室性心律失常的發生率在70%以上，易引發或加重血流動力學障礙，是心源性猝死的主要原因。心衰患者發生室性心律失常主要在於心臟的結構重構和縫隙蛋白的重構致傳導系統異常；以及神經重構，全身神經內分泌過度激活；還有就是電重構、離子通道重構等。
傳統的治療心律失常藥物分為阻滯鈉通道、阻滯β腎上腺素能受體通道、阻滯鉀通道以及阻滯鈣通道這四類。合格的治療心律失常藥物應該滿足遏制心律失常、降低心律失常死亡率以及降低總死亡率這三點。既往研究提示鈉通道阻滯劑減少室性早搏但增加死亡率；鉀通道阻滯劑雖然減少室性心律失常，增加心梗後左室功能不全的患者的死亡率；以胺碘酮為代表的多離子通道阻滯劑最能降低心梗後左室功能不全患者的心律失常死亡率，但不能降低總死亡率。總的來說作用於離子通道的治療心律失常藥物均不能改善預後，甚至增加死亡率、慢性心衰的一線藥物β受體阻滯劑能夠遏制心律失常、降低死亡率、改善心功能和生活質量並預防猝死，多項權威研究均提示β受體阻滯劑可見降低心衰患者的猝死及全因死亡率，但目前國內β受體阻滯劑的應用較為謹慎。RAAS系統阻滯劑中ACEI被證實可降低心衰患者死亡率以及ICD放電次數，在標準心衰治療的基礎上加用螺內酯也能降低死亡率；二者還可降低室速的心率。
可以說目前治療心律失常的藥物治療正處於一個較為艱難的境地，在中藥治療方面我們在近年來卻取得一些亮眼的成果。
參松養心膠囊作為一個治療心律失常的中藥，經隨機雙盲對照多中心臨床研究證實可改善心衰伴室性心律失常患者的生活質量，改善微循環，增加心肌灌注保護心肌。還有研究顯示參松養心膠囊顯著減低了室性早搏發生率，其還可改善內皮細胞功能並逆轉缺血去交感神經重構。中藥治療為心衰伴室性心律失常提供了一個新的安全有效的選擇。
曹克將：室性早搏及非持續性室速的藥物治療還需風險評估，個體化用藥
曹克將教授精彩演講
南京醫科大學第一附屬醫院的曹克將教授講解的是室性早搏及非持續性室速的藥物治療。室早的變異性較大，相關研究較少，對於低風險的室性心律失常指南也很少涉及。
不伴有明確器質性心臟病的室早多起源於心室流出道，QRS波呈束支阻滯樣圖形，多位單形。室性早搏的發生率歲年齡增長而增加。室早是否需要干預取決於風險分層的結果，主要包括有無嚴重器質性心臟病、心功能、有無電解質紊亂等因素。有心臟病的室性早搏患者的猝死風險高於無心臟病的患者。室早負荷大於24%時，室早介導的心肌病的風險增高，而成功消融後射血分數可回聲，左室體積可縮小。室性早搏的病因和室性早搏的數量是決定室性早搏及非持續性室速的藥物治療策略的主要因素，目前應用最為廣泛的藥物還是胺碘酮，除此之外再難有有效又安全的藥物。
急性心肌缺血時的室早的治療首要的還是先解決缺血的問題，而陳舊性心梗的室早則不推薦予以β受體阻滯劑以外的治療心律失常藥物。國內目前存在治療心律失常藥物應用過度、劑量不合適等問題，還需要進一步規範用藥。室性早搏及非持續性室速的藥物治療在改善癥狀和預後的同時，一定要充分考慮到藥物的副作用。
既往的SS-SBPVC臨床研究發現，參松養心膠囊既可抑制心律失常又可改善心功能，並提高生活質量，或能成為心律失常患者的另一最適治療方案。曹克將教授強調，藥物治療室早和NSVT可改善癥狀和預後，但需考慮到藥物的副作用，室性早搏患者選擇治療藥物時應選擇副作用低的藥物。《室性心律失常中國專家共識》明確指出：對於未合併或合併結構性心臟病的癥狀性室早患者，可考慮參松養心膠囊治療(IIa/B)。
藥物治療對心血管疾病來說是至關重要的組成部分，許多年來心律失常的藥物治療一直未能取得突破性進展，而近年來結合臨床研究提供的證據和中醫學長久的發展的積累，一些中藥也表現出了良好的治療效果，包括缺血性疾病、心律失常以及心力衰竭，期待未來中藥能在心血管疾病方面得到更加廣泛應用。
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