陳步星教授：左心耳封堵術在房顫患者卒中預防中的應用

編者按：心房顫動（房顫）增加卒中風險，大部分房顫患者需長期口服抗凝藥物（OAC），以降低血栓形成與卒中風險。然而，對一部分因各種因素不能或不願長期OAC治療的患者，需通過介入封堵左心耳以預防栓塞與卒中發生。7月1日，CSA&TISC 2018大會心源性卒中的管理專場，首都醫科大學附屬北京天壇醫院陳步星教授針對左心耳封堵在AF患者卒中預防的應用進行了詳細介紹。

房顫是臨床最常見的心律失常，其與卒中關係密切。有資料顯示，我國房顫患者13%~24%發生卒中，而在卒中的各種病因中，房顫約佔20%，因此，預防房顫患者發生卒中是目前心血管內科和神經內科醫生共同關注的焦點問題。

目前，對房顫患者的治療措施包括通過抗心律失常藥物或射頻消融手術盡量使患者恢復正常竇性心律。如果通過各種手段不能使房顫恢復竇性心律，則一方面可通過藥物控制心室率，減輕患者臨床癥狀，另一方面需對房顫患者進行卒中風險評估（常用CHA2DS2-VASc評分表）。對卒中高危房顫患者，需給予長期口服抗凝治療（OAC），包括傳統的口服維生素K拮抗劑（華法林）和非維生素K拮抗劑（NOAC，新型口服抗凝葯）。

對不適合或不願意長期OAC或在OAC期間仍出現卒中的患者，臨床應如何處理？眾所周知，非瓣膜性房顫患者，90%的血栓來自左心耳，左心耳是房顫患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中風險。因此，左心耳干預預防血栓栓塞應運而生，包括經皮左心耳封堵術（LAAO）及外科封閉/切除左心耳。相對於外科封閉/切除左心耳而言，經導管LAAO屬微創手術，手術技術相對簡單，患者恢復快而最為引人注目。

首個左心耳封堵器WATCHMAN預防卒中的多中心、前瞻性、隨機臨床試驗研究PROTECT-AF 4年隨訪數據顯示，與口服華法林治療，WATCHMAN在主要有效性終點（所有卒中和體循環栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆優於華法林。WATCHMAN左心耳封堵器已在多個國家上市，經驗也在不斷增加。目前，國內已有三種品牌左心耳封堵器上市，包括WATCHMAN、Amplatzer心臟封堵器（ACP）和國產Lambre封堵器。

由於現在僅有PROTECT-AF和PREVAIL兩個試驗對比了WATCHMAN與華法林的效果，結果顯示，LAAO在預防具有中度卒中風險的房顫患者中不劣於華法林，出血風險可能更低。因此，目前，國外指南對房顫患者推薦LAAO等級相對較低。2016年歐洲ESC房顫管理指南中對高卒中風險且不能抗凝的房顫患者可考慮行LAAO（IIb、B級證據）。隨臨床經驗的積累，LAAO在臨床應用例數不斷增加，適應證也在不斷擴大。目前，歐洲ESC和美國ACC及我國中華醫學會心電生理和起搏分會均發布了專家共識，對LAAO技術要求、適應證和存在的問題進行詳細表述。

儘管LAAO在臨床應用成功率高（96％以上），取得良好效果，但不可否認仍存在一定比例的併發症，如心包壓塞、器械相關血栓、卒中、死亡和LAAO存在封堵不完全等問題。另外，還需有更多的隨機對照試驗（RCT）研究證據：①抗凝禁忌或OAC期間卒中患者的LAAO；②LAAO與新型口服抗凝藥物的對比；③LAAO術後抗血小板策略等。綜合國內外指南與共識，LAAO在房顫患者卒中預防中的作用值得關注，對高卒中風險、長期OAC禁忌、OAC期間INR達標狀態下仍發生卒中的患者具有重要意義。由於華法林在房顫卒中預防中的廣泛證據，LAAO尚不能代替其作用。雖部分臨床試驗證明了LAAO在安全性、有效性和複合終點方面的優勢，但大規模RCT、長期隨訪的研究仍缺乏。LAAO患者術後抗凝、抗血小板策略仍待完善。LAAO在房顫卒中預防中的前景如何，我們拭目以待。

專家簡介

陳步星，男，醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師。首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科主任。1989年畢業於福建醫學院臨床醫學系，1996年北京醫科大學（現北京大學醫學部）內科學臨床心血管內科博士畢業，並獲醫學博士學位。先後在北京大學人民醫院心內科任主治醫師、副主任醫師5年。曾任北京電力醫院副院長，心內科主任8年。2010年10月至今任首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科主任。

從事冠心病介入性診斷和治療技術20餘年，擅長冠心病介入治療，心血管內科疑難疾病的診治。在國內外發表學術論文70餘篇，參編學術著作十餘部，主編或副主編專著5部。擔任：中華醫學會心血管分會預防學組成員、中國醫師協會心血管內科分會委員、北京醫師學會心血管內科專科醫師分會常務理事、中華醫學會醫療鑒定專家庫成員、北京醫學會心血管病學分會常務委員、中國康復醫學會心血管病專業委員會委員、中國老年學學會心腦血管病專業委員會常務委員、中國老年醫學會高血壓分會常務委員、中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家委員會副主任委員、北京衛生局健康科普專家、北京健康管理協會學術指導專家委員會委員、北京市心血管介入質量控制與改進中心專家委員會委員、北京心臟學會秘書長和長城國際心臟病學術會議組委會秘書長等，《中華心血管病雜誌》、《中華老年心腦血管病雜誌》、《中華心血管病雜誌（網路版）》、《JACC-CI中文版》和Laser in medical science等雜誌編委或審稿人。

（來源：《國際循環》編輯部）

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