分級診療如何破題

家庭醫生是實現分級診療的關鍵，醫聯體內基層通過家庭醫生轉診因此成為醫改的重要一環。7月4日，北京市醫改辦綜合處處長隆學文表示，2018年度醫改重點建立完善大醫院優先接診基層轉診病人機制，醫聯體內基層通過家庭醫生轉診挂號比例力爭達到大醫院挂號的20%。在分級診療的兩端，醫聯體及家庭醫生的共同完備，才能保證制度的順利推廣。

分級診療「填空」

隆學文接受北京商報記者採訪時表示，近年來，北京不斷完善預約挂號管理，下一步將進一步強化預約挂號促進分級診療的作用，專家號優先提供給基層醫療衛生機構轉診病人實名制預約，推廣建立「醫院-社區」雙向轉診預約平台。

目前，北京市有公立醫院608家，社區衛生服務中心322家，社區衛生服務站1574個，在數量上有明顯優勢。北京在此基礎上的「填空」，順應的是分級診療下的醫療機構設置原則。

北京市自2013年開始布局建立醫聯體，為分級診療制度做準備，五年過去了，分級診療的施行情況依然不容樂觀。

「醫療資源的分隔和碎片化是主要原因。」一位業內人士向北京商報記者透露，「它影響了醫療資源的利用效率和醫療服務的質量，也直接或間接導致了醫療費用的高漲。醫療資源整合是經濟、社會發展到一定水平，醫療保健體系發展到一定階段的必然產物，其基本特徵是在資源總量不變的前提下，通過資源的優化組合和配置，提供更有效率、更優質的醫療服務。」

去年出台的《醫療機構設置規劃指導原則（2016-2020年）》提出要實行「中心控制，周邊發展」，意在嚴格控制醫療資源豐富的中心城區的公立醫院數量。

2016年4月，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年曾對北京商報記者說：「想要真正構建『基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動』的分級診療制度，有兩項工作是非常重要的，一是醫聯體的建設，二是實行家庭醫生簽約。現在一系列的弊端，根源之一是就醫格局不合理。所以真正構建分級診療制度，它是『牛鼻子』牽一髮而動全身。」

醫聯體的野心

《北京市分級診療制度建設2018-2020年度重點任務》基本工作原則中的第四項寫到：醫聯體是本市建設分級診療制度的主要抓手。

北京優質醫療資源高度密集，人們戲稱，坐幾站地鐵就到協和，拐個彎就是友誼，站在家裡陽台恨不得就能望見阜外……分級診療制度的建設如果不能解決「一號難求」的現實問題，那這個體系將很難走下去。

北京的醫聯體建設自2013年開始，在時間上領先全國。截至2018年初，北京市已建成了覆蓋16個區的58個醫聯體，包括55家核心醫院、528家合作醫療機構。

這528家醫療機構的主力軍是一級醫院與社區衛生服務中心，其中一級醫院及社區衛生服務中心415家，社區衛生服務站2家，三級醫院45家，66家二級醫院。

「以社區衛生服務機構聯合屬地二級或三級醫院實現首診在社區、雙向轉診、急慢分治、康復回基層，是最有效的就醫服務方式。」 北京市衛生計生委新聞發言人高小俊認為，醫聯體由區政府出面在各行政區內統一規劃，基本形成了以全市醫聯體為主的分級診療格局。

國務院醫改辦等七部委共同印發的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中對居民組合式簽約提到，引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院。

在國家總體意見已經出台的情況下，北京提出的微小修改就非常值得關注。國家的政策提出居民選擇「一所二級醫院」、「一所三級醫院」；而北京市的意見則是選擇「醫聯體」。而醫聯體當中有很多所三級醫院和二級醫院。

遺憾的是，目前北京市開展轉診預約的社區衛生服務機構和所對應大型醫院還十分有限，整個醫聯體只能實現行政區內運行，各區之間的壁壘尚未打破。經北京商報記者梳理，社區衛生服務中心多是三四家對應一所大型醫院，其中北京房山良鄉醫院甚至對應了12家社區衛生服務中心。

高小俊表示，2018年本市計劃將在各區至少建立1個緊密型醫聯體，構建以疑難疾病轉會診為重點的專科醫聯體，建立綠色診治渠道。

家庭醫生的困境「家庭醫生是醫保的守門人。」 梁萬年說。現在基層醫療服務也好，大醫院也好，醫患關係是短暫的關係，是以疾病為中心的關係。也就是你生病了找到我，我們兩個交流，看病的過程發生了關係，這個問題結束後，後面就跟我無關了。實際上，真正整合型的醫療衛生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關係為連續性的、責任制的關係，就是家庭醫生簽約。

據北京市社區衛生服務管理中心官網顯示，本地區常住居民，自願與所在轄區社區衛生機構簽訂過《家庭醫生式服務協議書》，並在社區衛生機構建立個人或家庭健康檔案的公民，無論是城市或農村、戶籍或非戶籍人口，均能享受家庭醫生式服務。

但病患主動選擇通過家庭醫生治療的案例依然寥寥無幾。多數情況下，人們傾向於選擇具有豐富臨床經驗的醫生，直白地說，就是在職中級以上職稱的臨床醫生，與此同時，這部分醫生也是醫療體系的中堅力量。

據北京市社區衛生服務管理中心官網顯示，現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生(含助理全科醫生和中醫類別全科醫生),以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。北京市出台的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱《意見》）中多了一句話，積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的臨床醫師（含退休）。

顯然，目前家庭醫生的選擇並沒有滿足大家的期待。梁萬年告訴北京商報記者，國際上的通行做法是由全科醫生簽約做家庭醫生，經過規範化培訓的、合格的全科醫生作為醫保的守門人，作為基層老百姓的首診者，和你簽訂約定合同，所有健康問題由你管理。

此外，《意見》指出,簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。然而據公開資料顯示，2017年東城區家庭醫生服務費每人每年只有120元，而且這筆費用最終由政府補貼和醫保共同承擔。

北京商報記者 陶鳳 實習記者 常蕾/文 代小傑/製表

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！